Her gömülü diş çekilmez. Çekim kararı dişin gömülü olmasına değil, belirti ya da patoloji üretmesine bakar: tekrarlayan perikoronit, komşu dişin arka yüzünde çürük, kök erimesi, kist gelişimi ve temizlenmesi mümkün olmayan bir cep. Bunların hiçbiri yoksa düzenli izlem, çekim kadar geçerli bir karardır ve karar radyografiyle birlikte verilir.
Gömülü diş nedir, hangi dişler gömülü kalır
Gömülü diş, olağan sürme zamanı geçtiği halde kemik ya da dişeti içinde kalmış, ağız boşluğuna tümüyle çıkamamış dişe verilen addır. Tam gömülü diş kemikle örtülüdür; kısmi gömülü dişin bir bölümü ağızda görünür, kalanı dişeti kapağının altındadır. İkisinin riskleri aynı değildir.
En sık gömülü kalan diş alt üçüncü büyük azıdır, halk arasındaki adıyla yirmilik diş. Bu dişler 17-25 yaş arasında sürer ve çene arkasındaki yer yetersizliği nedeniyle sıklıkla yolda kalır. İkinci sırada üst köpek dişi gelir; olağan sürme yaşı 11-13’tür ve damak tarafında gömülü kalması sık görülür.
Küçük azı dişleri, fazladan gelişen sayı fazlası dişler ve süt dişi zamanında düşmediği için alttaki daimî dişin yolunu bulamadığı durumlar diğer başlıklardır.
Gömülü kalmanın nedenleri arasında çene kemiğinin diş boyutuna göre dar olması, süt dişinin erken kaybı ya da geç düşmesi, komşu dişin yolu kapatması ve dişin gelişim sırasında yanlış eksende konumlanması sayılır. Nedenin ne olduğu, çekim kararını doğrudan değiştirmez; kararı dişin ürettiği sonuçlar belirler.
Gömülülük konumu ne söyler
Gömülü dişin açısı ve derinliği hem sorun üretme olasılığını hem cerrahi zorluğu değiştirir. İki sınıflama yaygın olarak kullanılır: dişin uzun ekseninin komşu azı dişine göre açısını tanımlayan Winter sınıflaması ve dişin derinliğini, ramus ile ilişkisini tanımlayan Pell-Gregory sınıflaması.
| Konum | Tanım | Komşu dişe etkisi | Cerrahi zorluk eğilimi |
|---|---|---|---|
| Mezioangüler | Diş öne, ikinci azıya doğru eğik | Yüksek. Temas noktasında çürük ve kemik kaybı sık | Genellikle düşük |
| Horizontal | Diş yatay, tacı ikinci azıya bakıyor | Çok yüksek. Kök erimesi bu grupta görülür | Yüksek, kemik kaldırma ve dişi bölme gerekir |
| Vertikal | Diş normal eksende, ama sürememiş | Orta. Kısmi sürmüşse perikoronit riski taşır | Orta |
| Distoangüler | Diş arkaya, ramusa doğru eğik | Düşük | Yüksek, çıkış yolu ramus tarafından kapalı |
| Pell-Gregory A / B / C | Dişin okluzal düzleme göre derinliği | Derinlik arttıkça belirti verme olasılığı azalır | C sınıfında en yüksek |
Tablodaki eğilimler her vakada aynı şekilde gerçekleşmez. Kök sayısı, köklerin ayrık ya da birleşik olması, kemik yoğunluğu ve dişin alt çene sinir kanalıyla ilişkisi tabloyu değiştirir. Bu değişkenlerin tamamı panoramik röntgen ile başlayan görüntülemede değerlendirilir.
Çekilmeyen gömülü dişte zamanla ne olabilir
Gömülü diş bırakıldığında beş sonuç ortaya çıkabilir. Hepsi her vakada görülmez; olasılıkları konuma ve hijyene göre değişir.
Perikoronit, kısmi sürmüş dişin üzerini örten dişeti kapağının altında gelişen iltihaptır. Kapağın altındaki boşluk fırçayla temizlenemez, bakteri ve gıda artığı orada birikir. Ağrı, şişlik, ağız açmada kısıtlılık ve kötü koku ile ortaya çıkar.
İkinci azının arka yüzünde çürük, mezioangüler ve horizontal konumlardaki gömülü dişlerin en sinsi sonucudur. İki dişin temas ettiği noktaya ne fırça ne diş ipi ulaşır. Çürük dişin arka yüzünde, dişeti hizasının altında başlar ve klinik muayenede geç görünür.
Kök erimesi, gömülü dişin tacının komşu dişin köküne baskı yapmasıyla gelişir. Yatay konumdaki dişlerde daha sık görülür ve ilerlerse kaybedilen diş gömülü olan değil, sağlıklı ikinci azı olur.
Kist gelişimi, dişi çevreleyen folikülün sıvıyla dolup genişlemesidir. Yavaş büyür, çoğu zaman belirti vermez ve rutin radyografide fark edilir. Büyüdüğünde çevresindeki kemiği eritir; bu yüzden izlem kararının radyografisiz verilmesi doğru değildir.
Kemik cebi ve dişeti hastalığı, kısmi sürmüş dişin arkasında temizlenemeyen derin bir cebin kalıcı hale gelmesiyle gelişir. Cep, ikinci azının çevresindeki destek kemiği de etkiler.
Bu sonuçların hiçbiri kaçınılmaz değildir. Kemik içinde tümüyle kapalı duran, komşu dişle temas etmeyen ve çevresinde radyolüsent alan bulunmayan bir diş yıllarca sessiz kalabilir.
Her gömülü diş neden çekilmez
Çekim bir cerrahi işlemdir ve kendi risk listesi vardır: alt çene sinir kanalına ve dil sinirine yakınlıktan doğan geçici ya da kalıcı his değişikliği, üst dişlerde sinüs boşluğuyla ilişki, kuru soket, ödem, ağız açıklığında kısıtlılık ve ikinci azının arkasındaki kemikte iyileşme sonrası defekt. Belirti vermeyen bir dişte bu riskler karşılığında elde edilecek yarar gösterilemiyorsa, çekim tek başına haklı çıkmaz.
Cochrane Oral Health’in asemptomatik ve hastalık bulgusu taşımayan gömülü yirmilik dişlerde cerrahi çıkarma ile izlemi karşılaştıran sistematik derlemesi, iki yaklaşımdan birinin üstün olduğunu gösterecek yeterli kanıt bulunmadığı sonucuna varıyor. Bu, “çekmeyin” demek değildir; kararın hastaya özgü bulgulara göre verilmesi gerektiği anlamına gelir.
Üst köpek dişi, çekim dışı yolun en açık örneğidir. Bu diş çene kavsinde taşıyıcı bir görev üstlenir ve kaybı hem çiğneme hem estetik açıdan telafi edilmesi güç bir boşluk bırakır. 10-13 yaş aralığında süt köpek dişinin çekilmesi, gömülü dişin kendiliğinden yön değiştirmesine olanak verebilir. Daha ileri yaşlarda cerrahi olarak açığa çıkarma ve ortodontik kuvvetle kavse çekme uygulanır. Çekim, ancak kök erimesi ilerlemişse ya da diş ankiloze olmuşsa gündeme gelir.
Cerrahi riskin arttığı hasta gruplarında da denge değişir. İleri yaş, kanama eğilimi yaratan ilaç kullanımı, çene kemiğini etkileyen tedavi öyküsü ve kontrolsüz sistemik hastalık varlığında belirtisiz bir dişin izlenmesi tercih edilebilir.
Çek mi, izle mi karar tablosu
Aşağıdaki tablo klinik ve radyografik bulguyu karar ile eşleştirir. Tek bir satır bile çekim yönünde ise karar genellikle çekimdir; hiçbiri yoksa izlem geçerlidir.
| Bulgu | Karar | Gerekçe |
|---|---|---|
| İki ya da daha fazla perikoronit atağı | Çekim | Tekrar eden iltihap kaynak ortadan kalkmadan sonlanmaz |
| İkinci azının arka yüzünde çürük ya da kemik kaybı | Çekim | Sağlıklı komşu diş kaybedilme yolunda |
| Komşu dişte kök erimesi | Çekim | İlerleyici ve geri dönüşsüz hasar |
| Diş çevresinde genişleyen radyolüsent alan (kist kuşkusu) | Çekim ve patolojik inceleme | Kemik erimesi sessiz ilerler |
| Dişin arkasında temizlenemeyen derin cep | Çekim | Cep, ikinci azının destek kemiğini de etkiler |
| Ortodontik ya da protetik plan dişin yerini gerektiriyor | Plana göre çekim | Diş hareketi ve protez tasarımı için yer gerekir |
| Tam gömülü, kemikle örtülü, komşu dişle temassız, belirtisiz | İzlem | Sorun üretme olasılığı düşük, cerrahi riski karşılamaz |
| Belirtisiz diş, sinir kanalıyla yakın ilişki gösteriyor | İzlem ya da tomografi sonrası karar | Cerrahi risk yüksek, yarar gösterilmemiş |
| İleri yaş, belirtisiz diş, cerrahi riski artıran sistemik durum | İzlem | Risk-yarar dengesi izlem yönünde |
| Tek bir perikoronit atağı, dişeti kapağı temizlenebilir durumda | Önce iltihabın tedavisi, sonra izlem | Tek atak tek başına çekim ölçütü sayılmaz |
Karar bir kez verilip kapanmaz. İzlem kararı alınan bir diş, ilk perikoronit atağında ya da radyografide yeni bir bulgu ortaya çıktığında yeniden değerlendirilir.
Cerrahi kararı verildiğinde işlem planı, kemik kaldırma gereği ve dişin bölünerek çıkarılıp çıkarılmayacağı gömülü diş cerrahisi sayfasında anlatılıyor. Yirmilik dişe özgü ayrıntılar yirmilik diş çekimi sayfasında yer alıyor.
Perikoronit tekrarı neden bir eşiktir
Perikoronit, kısmi sürmüş dişin üzerindeki dişeti kapağının altında biriken bakteri yükünün yarattığı iltihaptır. Kapağın altındaki cep 2-3 mm derinliğinde bile olsa fırça kılları oraya ulaşmaz.
İlk atakta tedavi iltihabın kendisine yöneliktir: bölgenin temizlenmesi, kapağın altındaki artığın uzaklaştırılması ve gerekiyorsa üstteki dişin kapağı travmatize eden tüberkülünün düzeltilmesi. Tablo geriler ve diş yerinde kalabilir.
İkinci atak, ilk atağın rastlantı olmadığını gösterir. Anatomik durum değişmediği için bakteri birikimi tekrar eder. Bu nedenle iki ve üzeri atak, uluslararası uygulamada yaygın olarak çekim endikasyonu sayılır.
Perikoronitin yayılma potansiyeli de kararı etkiler. İltihap çene altı ve boyun boşluklarına doğru ilerlerse yutma güçlüğü ve ağız açıklığında ileri kısıtlılık gelişir. Yutma ve nefes almada güçlük ortaya çıkarsa tablo acil servis başvurusu gerektirir.
Atak sırasında çekim genellikle yapılmaz; önce iltihap kontrol altına alınır, cerrahi sonraya planlanır. Bunun nedeni iltihaplı dokuda anestezinin yeterince etkili olmaması ve iltihabın yayılma riskidir.
Komşu dişteki sessiz hasar
Gömülü dişin en pahalı sonucu, kendisinin değil komşusunun kaybedilmesidir. Mezioangüler ve horizontal konumlarda gömülü diş, ikinci azının arka yüzüne dayanır. İki yüzeyin temas ettiği çizgi ağız hijyeni araçlarının hiçbirinin ulaşamadığı bir bölgedir.
Bu bölgede iki şey gelişir. Birincisi, ikinci azının arka yüzünde başlayan çürük. Dişeti hizasının altında olduğu için ayna ile görülmez, hasta ağrı hissetmez ve çoğu zaman panoramik filmde fark edilir. İlerlediğinde çürük dişin sinirine ulaşır; artık iki dişin de tedavisi gerekir.
İkincisi, ikinci azının arka yüzeyindeki kemik kaybı. Gömülü dişin varlığı bu bölgede kemik desteğini azaltır ve derin bir cep bırakır. Cep, dişeti hastalığının ilerlemesi için uygun ortamdır.
Karar açısından önemli olan zamanlamadır. Çürük ve kemik kaybı henüz başlamamışken yapılan çekimde ikinci azı korunur. Çürük sinire ulaştıktan sonra yapılan çekim, komşu dişi kurtarmaz.
Bu yüzden gömülü diş izlemi klinik muayeneyle sınırlı kalmaz; belirli aralıklarla radyografik değerlendirme gerektirir.
Komşu diş hasarının bir başka biçimi, gömülü dişin çıkarılmasından sonra ikinci azının arkasında kalan kemik defektidir. Uzun süre yatay konumda duran bir diş, ikinci azının arka yüzeyindeki kemiği zaten inceltmiştir; çekim bu bölgeyi açığa çıkarır. Genç hastalarda kemik iyileşmesi bu defekti büyük ölçüde kapatır, ileri yaşta kapanma daha sınırlı kalır. Karar zamanlamasının yaşla birlikte değerlendirilmesinin nedenlerinden biri budur.
İzlem kararı verildiyse ne, hangi aralıkla izlenir
İzlem, “bir şey yapmamak” değildir. İzlenen dişte iki başlık takip edilir.
Klinik takip: dişeti kapağında kızarıklık ve hassasiyet, ağızda tekrarlayan kötü koku ve tat, çene arkasında baskı hissi, ağız açıklığında kısıtlılık, ikinci azıda soğuk ve tatlı hassasiyeti, bölgede tekrarlayan şişlik. Bunlardan herhangi biri ortaya çıkarsa randevu beklenmez.
Radyografik takip: dişin konumunda değişiklik, folikül boşluğunun genişlemesi, komşu dişin kökünde erime ve ikinci azının arka yüzünde çürük. Görüntülemenin sıklığı hekim tarafından hastaya göre belirlenir; her kontrolde rutin film çekilmez, çünkü radyografi endikasyona bağlıdır ve gereksiz ışın alınmaz.
Yaş, izlem kararını etkileyen bir değişkendir. Kök gelişimi tamamlanmadan yapılan cerrahi genellikle daha kolaydır, kemik daha esnektir ve iyileşme daha hızlıdır. 25 yaşından sonra kemik yoğunluğu artar, kök gelişimi tamamlanır ve cerrahi süresi uzar. Belirti vermeyen bir dişte izlem seçildiğinde bu yaş etkisinin hasta ile paylaşılması gerekir, çünkü karar ileride cerrahi gerekirse koşulların değişmiş olacağı bilgisiyle verilir.
İzlem kararının bir başka koşulu, hastanın kontrole gelebilmesidir. Yıllarca kontrole gelmeyecek bir hastada sessiz bir kistin ya da komşu diş çürüğünün fark edilmesi mümkün olmaz. İzlem planı randevu sayfası üzerinden takvime bağlanmadığında pratikte uygulanmamış sayılır.
Cerrahi kararı verilen hastalarda çekim sonrası ilk haftanın gün gün seyri yirmilik diş çekimi sonrası ilk hafta yazısında anlatıldı.
Sık sorulan sorular
Kısmi gömülü ve dik konumdaki dişlerin bir bölümü, arkasında yeterli yer varsa 25 yaşına kadar sürmeyi tamamlayabilir. Yatay ve arkaya eğik konumdaki dişlerde bu olasılık düşüktür, çünkü çıkış yolu kemik ya da komşu diş tarafından kapalıdır. Üst köpek dişinde durum farklıdır: 10-13 yaş aralığında süt köpek dişinin çekilmesi, gömülü dişin yön değiştirmesine olanak tanıyabilir.
Perikoronit atağı sırasında ağrının şakağa, kulağa ve çene açısına yansıması sık görülür; bu yansıma trigeminal sinirin dallanmasıyla açıklanır. Belirti vermeyen, iltihapsız bir gömülü dişin sürekli baş ağrısının nedeni olduğunu gösteren güvenilir bir kanıt yoktur. Baş ağrısı tek başına çekim gerekçesi sayılmaz; önce ağrının kaynağı klinik muayene ve görüntülemeyle araştırılır.
Yirmilik dişin ön bölgedeki dişlerde çapraşıklığa yol açtığı görüşü yaygındır, ancak bu görüşü destekleyen kanıt zayıftır. Ön bölge çapraşıklığı yaşla birlikte, yirmilik dişleri bulunmayan kişilerde de görülür. Çapraşıklık tek başına çekim gerekçesi olarak kabul edilmez. Ortodontik tedavi planı diş hareketi için arka bölgede yer gerektiriyorsa karar ayrı değerlendirilir.
Gömülü dişi çevreleyen folikülün sıvıyla dolup genişlemesi kist oluşumuna yol açabilir. Bu süreç yavaş ilerler ve çoğu zaman belirti vermez; genellikle başka nedenle çekilen radyografide fark edilir. Sıklığı düşüktür, ancak sessiz ilerlemesi izlemin radyografik ayağını zorunlu kılar. Genişleyen radyolüsent alan görüldüğünde diş çıkarılır ve dokunun patolojik incelemesi istenir.
Kök gelişimi tamamlanmadan, genellikle 18-24 yaş aralığında yapılan cerrahi daha kısa sürer; kemik daha esnektir ve iyileşme hızlıdır. 25 yaşından sonra kemik yoğunluğu artar, kök gelişimi tamamlanır ve cerrahi süresi uzar. Bu, her genç hastada dişin çekilmesi gerektiği anlamına gelmez. Yaş yalnızca cerrahi koşulları etkiler, çekim endikasyonunu tek başına doğurmaz.
Hayır. İlk basamak görüntüleme panoramik filmdir ve vakaların çoğunda karar için yeterlidir. Konik ışınlı tomografi, panoramik filmde alt çene sinir kanalı ile kök arasında yakın ilişkiye işaret eden bulgular görüldüğünde istenir: kanalın kök üzerinde koyulaşması, kanalın yön değiştirmesi ya da kanal sınırının kaybolması gibi. Ek görüntüleme gerekçesi olmadan istenmez.
Ağrının olmaması patoloji olmadığı anlamına gelmez. Komşu dişteki çürük, kemik kaybı ve kist gelişimi ağrı üretmeden ilerler. Karar, klinik muayene ve radyografiyle birlikte verilir. Bulguların hiçbiri yoksa izlem geçerli bir seçenektir; asemptomatik ve hastalıksız dişlerde çıkarma ile izlemi karşılaştıran Cochrane derlemesi de birinin diğerine üstünlüğünü gösterecek kanıt bulamamıştır.
Ödem 48-72 saatte zirveye çıkar, dördüncü günden itibaren geriler. Ağız açıklığı ikinci ve üçüncü günde en dar noktasındadır, çoğu vakada 7-10 günde eski değerine döner. Dikişler 7-10. günde alınır. Yumuşak dokunun kapanması 3-4 hafta, altındaki kemiğin dolması aylar sürer. Gün gün seyir ayrı bir rehberde ayrıntılandırıldı.
Belirti vermeyen gömülü diş cerrahisi gebelik sonrasına ertelenir. Perikoronit ya da yayılan enfeksiyon varsa tablo ertelenmez; tedavi gebeliğin dönemi ve hastanın takip eden hekiminin görüşü dikkate alınarak planlanır. Görüntüleme kararı da aynı çerçevede verilir ve karın bölgesi korunur. Gebelikte tedavi planı, diş hekimi ile kadın doğum hekiminin ortak değerlendirmesiyle belirlenir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır
Buradaki bilgiler genel niteliktedir ve muayene yerine geçmez. Ağzınızdaki durumun değerlendirilmesi için Gürselpaşa Mahallesi’ndeki muayenehanemize başvurabilirsiniz. Bu sayfa Dt. Ahmet Can Kerimoğlu tarafından incelenmiştir.
Kaynaklar
- Cochrane Oral Health, asemptomatik ve hastalık bulgusu taşımayan gömülü yirmilik dişlerde cerrahi çıkarma ile izlemin karşılaştırıldığı sistematik derleme, 2020 Bağlantı
- Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Global Oral Health Status Report, 2022 Bağlantı
- FDI World Dental Federation, ağız sağlığı tanımı ve politika belgeleri, 2016 Bağlantı
- American Dental Association (ADA), pulpa ve periapikal kaynaklı acil diş ağrısı ile ağız içi şişlikte antibiyotik kullanımına ilişkin klinik uygulama kılavuzu, 2019 Bağlantı
- T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik, 2023 Bağlantı
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. Tedavi süresi, uygunluk ve sonuçlar kişiden kişiye değişir. Kesin değerlendirme ağız içi muayene ve gerekli görüntülemeler sonrasında yapılır.