Plak kaynaklı diş eti iltihabı, mekanik temizlik düzeltildiğinde 10-14 gün içinde belirgin şekilde geriler. Üçüncü haftada kanama, kızarıklık ve ödem sürüyorsa tablo artık tek başına plakla açıklanamaz. Bu noktada aranması gereken şey daha sert fırçalamak değil, iltihabı besleyen ikinci bir etkendir: ulaşılamayan bir birikim, başlamış bir ataşman kaybı, bir ilaç etkisi ya da plak kaynaklı olmayan bir mukoza lezyonu.
İyileşmenin ölçüsü ağrının kesilmesi değil, kanamanın kesilmesidir
Diş eti iltihabında hastanın takip ettiği bulgu genellikle ağrıdır, oysa gingivitis çoğu hastada ağrı yapmaz. Klinikte kullanılan ölçüt sondalamada kanamadır. 2018 tarihli EFP/AAP sınıflamasında diş eti sağlığı, sondalama derinliği 3 mm ve altındayken kanayan bölge oranının yüzde 10’un altında olması şeklinde tanımlanır. Yüzde 10 ile 30 arasındaki kanama lokalize gingivitis, yüzde 30’un üzeri yaygın gingivitis olarak adlandırılır.
Bu tanımın pratikteki karşılığı şudur: ağız içinde 100 noktadan 5’i kanıyorsa diş eti sağlıklı sayılır, 40’ı kanıyorsa iltihap devam ediyordur. Hastanın evde yapabileceği kaba karşılığı, arayüz fırçasını veya diş ipini gezdirdikten sonra kanayan bölge sayısını iki haftada bir saymaktır. Sayı düşmüyorsa iyileşme durmuş demektir.
Gingivitis ile periodontitis ayrımının nasıl yapıldığını diş eti iltihabı mı periodontitis mi başlıklı yazıda ölçüt ölçüt ele aldık; bu yazı o ayrımın bir adım sonrasını, yani ayrım yapıldıktan sonra hâlâ geçmeyen tabloyu konu alıyor.
Gün gün beklenen iyileşme çizelgesi
Aşağıdaki çizelge, diş taşı temizliği yapılmış ve ev bakımı düzeltilmiş bir hastada beklenen seyri gösterir. Kendi seyrinizi bu tabloyla karşılaştırdığınızda sapmanın hangi günde başladığını görebilirsiniz.
| Zaman | Diş etinde beklenen görünüm | Fırçalarken kanama | Bu aşamada yapılacak |
|---|---|---|---|
| İşlem günü | Kızarıklık ve ödem sürüyor, temizlenen yüzeylerde hassasiyet başlıyor | İşlem sırasında ve sonrasında var | Aynı gün yumuşak fırçayla normal temizliğe dönülür |
| 1-2. gün | Sıcak, soğuk ve tatlıya karşı geçici hassasiyet en yüksek düzeyde | Sürüyor, henüz azalmamış olabilir | Arayüz temizliği başlatılır, hassasiyet için sert fırçalamadan kaçınılır |
| 3-5. gün | Ödem gözle görülür şekilde iner, renk koyu kırmızıdan açık pembeye döner | Azalma belirginleşir | Arayüz fırçası ya da diş ipi günde bir kez |
| 6-7. gün | Papil kenarları keskinleşir, diş eti diş yüzeyine yeniden yapışır | Çoğu bölgede durur | Hâlâ kanayan bölgeler not edilir |
| 8-14. gün | Hassasiyet geriler, diş eti kenarı bıçak sırtı görünümüne yaklaşır | Tek tük bölgede kalır | 14. gün kanayan bölge sayımı yapılır |
| 15-21. gün | Klinik olarak sağlıklı görünüm beklenir | Kanama beklenmez | Kanama sürüyorsa randevu alınır |
| 21. gün sonrası | Süregelen kızarıklık, ödem ya da kötü koku | Devam eder | Plak dışı nedenler araştırılır |
Çizelgenin en kritik satırı 8-14. gün aralığıdır. Diş eti epitelinin yenilenme hızı bu süreye denk düşer; iltihabın kaynağı kaldırıldığında doku bu pencerede toparlanır. Pencere kapandığı hâlde bulgular sürüyorsa kaynak kaldırılmamış demektir.
Birinci neden: fırçanın ulaşamadığı birikim
Üç haftalık eşiği aşan iltihapta ilk dışlanması gereken açıklama, temizliğin fiziksel olarak eksik kalmasıdır. Diş taşının diş eti üstünde kalan kısmı gözle görülür ve kolayca temizlenir; diş eti altındaki kısım cep içinde kalır. Yüzeysel bir parlatma işlemi bu tabakaya dokunmaz ve iltihap kaynağı yerinde kalır. Cep içi temizliğin nasıl yapıldığını diş taşı temizliği sayfasında anlattık.
İkinci bir grup neden restorasyon kaynaklıdır. Diş eti kenarına taşmış bir dolgu, uyumsuz oturmuş bir kron kenarı, açılmış bir kontakt noktası ya da hareketli protezin kroşe oturduğu bölge, biyofilmin tutunduğu ve fırçanın ulaşamadığı yüzeyler yaratır. Bu alanlar ısırma radyografisinde çoğu zaman görülebilir. Taşkın kenar düzeltilmeden yapılan her temizlik, birkaç hafta içinde başlangıç noktasına döner.
Ortodontik tedavi gören hastalarda bant ve braket çevresi aynı işlevi görür. Burada iltihabın sürmesi tedavi hatası değil, temizlik süresinin yetmemesidir: braketli bir ağızda etkin temizlik, braketsiz bir ağızdakinin belirgin şekilde üzerinde zaman ister.
Çapraşıklık ayrı bir başlıktır. Üst üste binmiş dişlerde fırça kılları diş yüzeyinin bir bölümüne hiç değmez; hasta doğru süre ve doğru teknikle fırçalasa bile o yüzey temizlenmemiş kalır. Bu bölgelerde iltihabın sürmesi hastanın çabasıyla değil, dişin konumuyla ilgilidir. Çözüm daha uzun fırçalama değil, bölgeye uyan arayüz aracının seçilmesidir.
İkinci neden: tablo gingivitis değil, ataşman kaybı
Gingivitis geri döndürülebilir; periodontitis ise bağ dokusu ataşmanının ve kemiğin kaybıdır ve kendiliğinden geri gelmez. 2018 sınıflamasında periodontitis tanısı için birbirine komşu olmayan en az iki dişte arayüz ataşman kaybı aranır. Evreleme ataşman kaybı miktarına göre yapılır: 1-2 mm Evre I, 3-4 mm Evre II, 5 mm ve üzeri Evre III veya IV. Derecelendirme ise kemik kaybının yaşa oranıyla belirlenir; bu oran 0,25’in altındaysa Derece A, 0,25 ile 1,0 arasındaysa Derece B, 1,0’ın üzerindeyse Derece C.
Pratik sonuç şu: 5 mm derinliğinde bir cebe yüzeysel temizlik uygulanırsa kanama durmaz, çünkü enstrüman cep tabanına ulaşmamıştır. Bu durumda gereken işlem farklıdır ve cep derinliğine göre planlanır. Sondalama yapılmadan “diş eti iltihabı geçmiyor” değerlendirmesi eksiktir; ölçüm olmadan hangi kategoride olunduğu bilinemez.
Üçüncü neden: iyileşme hızını değiştiren sistemik etkenler
Diyabet ve sigara, 2018 sınıflamasında derecelendirmeyi doğrudan değiştiren iki değişkendir. HbA1c değeri yüzde 7,0’ın altındaki diyabetli hasta Derece B, yüzde 7,0 ve üzerindeki hasta Derece C kabul edilir. Sigarada eşik günde 10 adettir: 10’un altı Derece B, 10 ve üzeri Derece C. Bu eşikler keyfi değil, hastalık ilerleme hızıyla ilişkilendirilmiş ölçütlerdir. Kan şekeri ile ağız bulguları arasındaki ilişkiyi diyabet ve ağız sağlığı yazısında ayrıntılandırdık.
Sigarada ek bir tuzak vardır. Nikotinin yüzeyel damarlarda yaptığı daralma, kanamayı azaltır. Sigara içen hastada diş eti kanamıyor olabilir, ancak altta ilerleyen bir yıkım bulunabilir. Bu hastalarda kanama ölçütü yanıltıcıdır ve tanı cep derinliği ile radyografiye dayandırılır. Aynı mekanizmanın diğer sonuçlarını sigara ve ağız sağlığı yazısında ele aldık.
Hormonal dönemler ayrı bir başlıktır. Gebelikte diş eti iltihabı ikinci trimesterde artar ve doğumdan sonraki haftalarda geriler. Buradaki artış plak miktarındaki değişimden çok, dokunun mevcut plağa verdiği yanıtın şiddetlenmesiyle ilgilidir. Aynı durum ergenlik döneminde de görülür. Bu dönemlerde iyileşme süresi uzayabilir, ancak süre uzasa bile kanamanın hiç azalmaması beklenen bir tablo değildir.
Dördüncü neden: ilaç kaynaklı diş eti büyümesi
Üç ilaç sınıfı diş etinde büyümeye yol açabilir: bazı antiepileptikler, kalsiyum kanal blokerleri ve organ nakli sonrası kullanılan immünsüpresifler. Büyüme genellikle ön bölge papillerinde başlar, zamanla diş yüzeyini örtecek boyuta ulaşabilir. Ortaya çıkan yapı gerçek bir periodontal cep değil, büyümüş dokunun yarattığı yalancı ceptir; ancak temizlik açısından sonuç aynıdır, çünkü fırça bu dokunun altına giremez.
Bu tabloda iltihap plak temizliğiyle tam olarak gerilemez. İlaç adı ve dozu bu sayfada yazılmaz; ilaç değişikliği yalnız reçeteyi yazan hekimin kararıyla yapılır ve hiçbir ilaç diş eti bulgusu nedeniyle hasta tarafından kendi başına bırakılmamalıdır. Diş hekimi ile ilacı reçete eden hekim arasındaki yazışma, bu vakalarda tedavinin ilk adımıdır.
Beşinci neden: plak kaynaklı olmayan lezyonlar
Diş etindeki her kızarıklık gingivitis değildir. 2018 sınıflaması, plak kaynaklı olmayan diş eti hastalıklarını ayrı bir başlık altında toplar. Klinikte en sık karşılaşılan üç grup şunlardır.
Viral kaynaklı tablolar ani başlar. Primer herpetik gingivostomatitte ateş, yaygın kırmızı diş eti ve ağız içinde veziküller birlikte görülür; tablo 7-14 günde kendiliğinden geriler ve plak temizliğiyle ilişkisi yoktur.
Deskuamatif gingivitis, diş eti yüzey epitelinin soyulmasıyla seyreder ve altında liken planus ya da müköz membran pemfigoidi gibi mukokutanöz bir hastalık bulunabilir. Bu tablo aylarca sürer, plak temizliğine kısmen yanıt verir ve tanısı için biyopsi gerekebilir. Diş eti dışında ağız içi başka bölgelerde de lezyon olması ayırt edici bir bulgudur.
Kontakt reaksiyonlar ise kullanılan ürünle ilgilidir. Bazı diş macunu ve gargara bileşenleri, özellikle aromalandırıcılar, sınırlı bölgede kızarıklık ve yanma yapabilir. Ürün değiştirildiğinde 1-2 hafta içinde gerileme görülmesi tanıyı destekler.
Evde uygulanan yöntemlerin gerçek sınırı
Evde yapılabilecekler iltihabın kaynağına göre değişir; hiçbiri diş eti altındaki birikimi kaldırmaz. Yine de mekanik temizliğin niteliğini artıran yöntemler ölçülebilir fark yaratır.
Arayüz temizliği ilk sırada gelir, çünkü gingivitis en sık arayüzlerde başlar. Cochrane Oral Health’in diş ipi ve arayüz araçlarını inceleyen derlemelerinde, fırçalamaya arayüz temizliği eklendiğinde 1 aylık takipte diş eti iltihabı skorlarında azalma bildirilir; kanıtın kesinlik düzeyi düşük ya da orta olarak değerlendirilmiştir. Arayüz boşluğu yeterince genişse arayüz fırçası, dar temaslarda diş ipi tercih edilir.
Elektrikli fırça ikinci sırada yer alır. Cochrane Oral Health’in elektrikli ve manuel fırçaları karşılaştıran derlemesinde (2014), elektrikli fırçalarla plak ve diş eti iltihabı skorlarında küçük ancak tutarlı bir azalma raporlanmıştır; etki 1-3 aylık kullanımda yüzde 10 dolayındadır ve daha uzun kullanımda artar.
Klorheksidinli gargara üçüncü sıradadır ve süreli kullanılır. Cochrane Oral Health’in konuyu inceleyen derlemesinde (2017), mekanik temizliğe eklenen klorheksidinin diş eti iltihabı skorlarını düşürdüğü, buna karşılık diş yüzeyinde renklenme yaptığı belirtilir. Bu nedenle sürekli değil, hekimin belirlediği süre boyunca kullanılır.
Ağız duşu yardımcı araç sınıfındadır. Diş eti kenarındaki gevşek artıkları uzaklaştırır ve sabit ortodontik apareyi ya da köprüsü olan hastalarda temizliği kolaylaştırır. Diş yüzeyine yapışmış biyofilmi sökmesi beklenmez, bu yüzden arayüz fırçasının ya da diş ipinin yerine kullanılmaz.
Tuzlu su gargarası bu listenin dışındadır. Ilık tuzlu su geçici rahatlama sağlar ve yüzeydeki artıkları uzaklaştırır, ancak biyofilm yapısını çözmez. Tuzlu suyla geçen üç hafta, tanının üç hafta gecikmesi anlamına gelir.
Muayenede ne ölçülür, sonrasında ne beklenir
Geçmeyen iltihapla başvuran hastada muayene dört ölçümü içerir: her diş çevresinde altı noktadan sondalama derinliği, kanayan bölge oranı, diş hareketliliği ve çok köklü dişlerde kök ayrımı bölgesinin durumu. Buna ısırma ve periapikal radyografiler eklenir; kemik seviyesi ve taşkın restorasyon kenarları bu görüntülerde değerlendirilir.
Ölçümler ilk seansta kaydedilir ve sonraki kontrollerde aynı noktalardan tekrarlanır. Karşılaştırma yapılabilmesi için ölçüm noktalarının sabit kalması gerekir; hafızaya dayanan bir değerlendirme cep derinliğindeki 1 mm’lik değişimi yakalayamaz. Periodontal kayıt formu, tedavinin ilerleyip ilerlemediğini gösteren tek belgedir.
Avrupa Periodontoloji Federasyonu’nun 2020 tarihli S3 düzeyi klinik uygulama kılavuzu, periodontal tedaviyi basamaklı bir yapı olarak tanımlar ve mekanik temizlik basamağından sonra yeniden değerlendirme yapılmasını öngörür. Bu yeniden değerlendirme genellikle işlemden 6-8 hafta sonraya planlanır, çünkü dokunun yanıtı bu sürede oturur. Kalan derin cepler varsa sonraki basamak buna göre kurulur.
Değerlendirme sonrası bakım aralığı hastaya göre belirlenir; risk düşükse daha seyrek, sigara ya da kontrolsüz diyabet gibi değiştiriciler varsa daha sık kontrol planlanır. Üç haftadır geçmeyen bir iltihapla bekleme kararı vermek yerine ölçüm yaptırmak, hem tanıyı hem tedavi süresini kısaltır. Muayene planlamak için randevu sayfasını kullanabilirsiniz.
Sık sorulan sorular
Plak kaynaklı diş eti iltihabı, mekanik temizlik düzeltildikten sonra genellikle 10-14 gün içinde geriler. İlk üç günde ödemde azalma, birinci haftanın sonunda kanamada belirgin düşüş beklenir. İkinci haftanın sonunda kanayan bölge sayısı hâlâ düşmüyorsa süreç normal seyrin dışına çıkmıştır ve nedeni araştırılır. Üç haftayı aşan iltihap kendiliğinden düzelmeyi beklemek yerine muayene gerektirir.
İşlemden sonraki ilk birkaç gün süren kanama olağandır, çünkü iltihaplı doku hemen iyileşmez. İkinci haftadan sonra süren kanama ise üç olasılığa işaret eder: diş eti altında temizlenmemiş birikim kalmış olabilir, tablo gingivitis değil periodontitis olabilir ya da sistemik bir etken iyileşmeyi yavaşlatıyor olabilir. Ayrımı sondalama ölçümü ve radyografi yapar.
Evde en ölçülebilir katkıyı arayüz temizliği ve doğru fırçalama tekniği verir; bunlar iltihabın başladığı bölgeye doğrudan ulaşır. Elektrikli fırça küçük ek bir azalma sağlar. Klorheksidinli gargara hekimin belirlediği süre boyunca destek olur, sürekli kullanılmaz. Tuzlu su geçici rahatlama verir, biyofilmi çözmez. Hiçbir ev yöntemi diş eti altındaki taşı kaldırmaz.
Tuzlu su gargarası iltihabı geçirmez, yalnız yüzeydeki artıkları uzaklaştırır ve kısa süreli rahatlama verir. Diş eti iltihabının kaynağı diş yüzeyine yapışmış bakteri biyofilmidir ve bu tabaka mekanik olarak sökülmeden çözülmez. Tuzlu suyla geçirilen her hafta, iltihabın gerçek nedeninin bulunmasını geciktirir. Ilık tuzlu su cerrahi sonrası dönemde farklı bir amaçla önerilir.
Plak birikimi ortadan kalkarsa gingivitis geri döner, çünkü henüz kemik kaybı yoktur. Ancak birikim yerinde kaldığı sürece iltihap kendiliğinden gerilemez. Üç haftadır süren bir tabloda temizliğin yeterli olmadığı ya da başka bir etkenin devrede olduğu zaten anlaşılmıştır. Bu aşamada beklemek, gingivitisin periodontitise ilerleme riskini artırır.
Olabilir, ancak bu çoğu vakada ilk açıklama değildir. Sırasıyla ulaşılamayan birikim, ataşman kaybı ve ilaç etkisi araştırılır. Bunlar dışlandığında kontrolsüz diyabet, hormonal dönemler ve mukokutanöz hastalıklar gündeme gelir. Diş eti bulgusuna ciltte morarma, uzun süren ateş ya da halsizlik eşlik ediyorsa değerlendirme kan tetkikiyle genişletilir.
Klorheksidinli gargara süresiz kullanılmaz; kullanım süresini hekim belirler. Cochrane Oral Health’in derlemesinde diş eti iltihabı skorlarında azalma bildirilirken, diş yüzeyinde ve dilde renklenme yan etkisi de kaydedilmiştir. Renklenme profesyonel temizlikle giderilir, ancak uzun süreli kullanım tat algısında değişikliğe de yol açabilir. Gargara mekanik temizliğin yerine değil, yanına eklenir.
Devam edilmelidir. Kanayan bölgeyi fırçalamamak plak birikimini artırır ve iltihabı derinleştirir. Yapılması gereken, yumuşak kıllı bir fırçayla ve diş eti kenarına 45 derece açıyla, bastırmadan temizlemektir. İlk günlerde kanama artabilir; bu, temizliğin iltihaplı dokuya ulaştığını gösterir ve genellikle bir hafta içinde azalır.
Kontrolsüz diyabet iyileşmeyi yavaşlatır ve iltihabın tekrarlama olasılığını artırır. 2018 sınıflamasında HbA1c değeri yüzde 7,0 ve üzerindeki hastalar daha hızlı ilerleme grubuna alınır. Kan şekeri kontrol altındaysa periodontal tedaviye yanıt diyabeti olmayan hastalara yaklaşır. Bu nedenle geçmeyen diş eti iltihabında güncel HbA1c değeri sorulur.
Plak kaynaklı diş eti iltihabında antibiyotik rutin tedavinin parçası değildir; tedavi mekanik temizliktir. Antibiyotik yalnız belirli tablolarda, hekim değerlendirmesiyle ve mekanik tedaviye ek olarak gündeme gelir. Hiçbir antibiyotik hekim reçetesi olmadan kullanılmamalıdır. Gereksiz kullanım, Dünya Sağlık Örgütü’nün antimikrobiyal direnç raporlarında öne çıkardığı riski büyütür.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır
Buradaki bilgiler genel niteliktedir ve muayene yerine geçmez. Ağzınızdaki durumun değerlendirilmesi için Gürselpaşa Mahallesi’ndeki muayenehanemize başvurabilirsiniz. Bu sayfa Dt. Ahmet Can Kerimoğlu tarafından incelenmiştir.
Kaynaklar
- European Federation of Periodontology ve American Academy of Periodontology, Periodontal ve Peri-implant Hastalıkların Yeni Sınıflaması (2018) Bağlantı
- European Federation of Periodontology, Evre I-III Periodontitis Tedavisi S3 Düzeyi Klinik Uygulama Kılavuzu (2020) Bağlantı
- Cochrane Oral Health, elektrikli ve manuel diş fırçalarının karşılaştırılması derlemesi (2014) Bağlantı
- Cochrane Oral Health, klorheksidinli gargaranın diş eti sağlığına ek etkisi derlemesi (2017) Bağlantı
- Dünya Sağlık Örgütü, Küresel Ağız Sağlığı Durum Raporu (2022) Bağlantı
- Türk Diş Hekimleri Birliği, ağız ve diş sağlığı koruyucu uygulamalar bilgilendirme metinleri (2023) Bağlantı
- T.C. Sağlık Bakanlığı, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Rehberi (2023) Bağlantı
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. Tedavi süresi, uygunluk ve sonuçlar kişiden kişiye değişir. Kesin değerlendirme ağız içi muayene ve gerekli görüntülemeler sonrasında yapılır.