İki tanıyı ayıran ölçüt ataşman kaybıdır: diş eti iltihabında yıkım yumuşak dokuda kalır ve tedaviyle tümüyle geri döner, periodontitiste dişi tutan bağ dokusu ile alveol kemiği kaybedilmiştir ve bu kayıp geri gelmez. Ayrım gözle değil, periodontal sonda ile ölçülerek yapılır. Bir ağızda kanama olması tek başına periodontitis anlamına gelmez; belirleyici olan sondalama derinliği ile kemik seviyesinin birlikte okunmasıdır.
İki tanıyı ayıran ölçüt: ataşman kaybı
Sağlıklı bir dişte diş eti, mine yüzeyine birleşim epiteli ile yapışır ve altında kök yüzeyindeki semente giren kollajen lif demetleri bulunur. Bu yapı ataşman aparatıdır ve dişi kemiğe bağlar.
Diş eti iltihabında plak bakterilerine karşı gelişen yanıt bu yapının üstünde kalır. Damarlar genişler, doku kızarır ve şişer, sondalamada kanama başlar. Birleşim epitelinin kök üzerindeki konumu değişmez.
Periodontitiste yanıt ataşman aparatına ilerler. Birleşim epiteli kök yüzeyinde apikale göç eder, bağ dokusu lifleri kopar ve alveol kemiği rezorbe olur. Ortaya çıkan boşluğa periodontal cep denir. Kaybedilen kemik ile bağ dokusu, tedaviyle durdurulur; kendiliğinden yerine gelmez.
Bu ayrımın pratik karşılığı şudur: diş eti iltihabında hedef tam iyileşmedir, periodontitiste hedef kaybın durdurulması ve mevcut seviyenin korunmasıdır.
Muayenede toplanan dört ölçüm ve mm eşikleri
Tanı, bir kontrol seansında her dişin altı yüzeyinden alınan ölçümlere dayanır. Toplam 28 diş için 168 ölçüm noktası çıkar ve bu tablo periodontal şema olarak kaydedilir.
| Ölçüm | Ne gösterir | Sağlıklı değer | Dikkat eşiği |
|---|---|---|---|
| Sondalama derinliği | Diş eti kenarı ile cep tabanı arası mesafe | 1-3 mm | 4-5 mm izlenir, 6 mm ve üzeri karmaşıklık işareti |
| Klinik ataşman seviyesi | Mine-sement sınırı ile cep tabanı arası mesafe | 0 mm | Ara yüzde 1 mm ve üzeri kayıp |
| Sondalamada kanama oranı | Aktif enflamasyonun yaygınlığı | %10 altı | %10-30 lokalize, %30 üzeri jeneralize |
| Radyografide kemik seviyesi | Kret ile mine-sement sınırı arası mesafe | 1-2 mm | 2 mm üzeri, kök boyuna oranla yüzde olarak hesaplanır |
Sondalama derinliği tek başına aldatıcı olabilir. Diş eti şiştiğinde kenar koronale kabarır ve derinlik ataşman kaybı olmadan da 4 mm okunabilir; buna yalancı cep denir. Tersine, çekilme varsa cep sığ ölçülür ama ataşman kaybı belirgindir. Bu yüzden iki ölçüm birlikte değerlendirilir ve karar klinik ataşman seviyesine göre verilir. Diş eti kenarının apikale kaydığı tabloyu diş eti çekilmesi geri gelir mi yazısında ayrı olarak ele aldık.
2018 sınıflamasında periodontitis tanısı için sayısal bir eşik tanımlanmıştır: birbirine komşu olmayan en az iki dişte ara yüzde saptanabilir ataşman kaybı bulunması, ya da en az iki dişte dudak veya dil yüzeyinde 3 mm ve üzeri ataşman kaybının 3 mm’yi aşan cep derinliğiyle birlikte görülmesi.
2018 EFP/AAP sınıflaması: evre ve derece
Avrupa Periodontoloji Federasyonu ile Amerikan Periodontoloji Akademisi’nin 2018’de yayımladığı sınıflama, periodontitisi iki eksende tanımlar. Evre hastalığın şiddetini ve tedavinin karmaşıklığını gösterir, derece ilerleme hızını gösterir.
| Eksen | Kategori | Belirleyici veri | Klinik karşılığı |
|---|---|---|---|
| Evre | Evre I | Ara yüz ataşman kaybı 1-2 mm, kemik kaybı kök boyunun %15’inden az, cep derinliği en fazla 4 mm | Başlangıç periodontitis, diş kaybı yok |
| Evre | Evre II | Ataşman kaybı 3-4 mm, kemik kaybı %15-33, cep derinliği en fazla 5 mm | Orta şiddet, çoğunlukla yatay kemik kaybı |
| Evre | Evre III | Ataşman kaybı 5 mm ve üzeri, kemik kaybı kökün orta üçlüsüne uzanır, periodontitise bağlı en fazla 4 diş kaybı | Cep 6 mm ve üzeri, 3 mm ve üzeri dikey defekt, furkasyon tutulumu |
| Evre | Evre IV | Ataşman kaybı 5 mm ve üzeri, periodontitise bağlı 5 ve daha fazla diş kaybı | Çiğneme işlevinde bozulma, ikincil okluzal travma, diş göçü ve açılma |
| Derece | Derece A | Kemik kaybı yüzdesinin yaşa oranı 0,25’in altı; 5 yılda kayıp yok | Yavaş ilerleme, sigara kullanmayan, diyabeti olmayan |
| Derece | Derece B | Oran 0,25-1,0 arası; 5 yılda 2 mm’nin altında kayıp | Orta hızda ilerleme, günde 10 adetin altında sigara |
| Derece | Derece C | Oran 1,0’ın üstü; 5 yılda 2 mm ve üzeri kayıp | Hızlı ilerleme, günde 10 adet ve üzeri sigara, kontrolsüz diyabet |
Tanı bu iki eksenin birlikte yazılmasıyla tamamlanır. Örnek bir tanı ifadesi şu biçimdedir: jeneralize periodontitis, Evre III, Derece B. Bu üç bileşen tedavi planını, kontrol sıklığını ve beklenen yanıtı belirler.
Evre nasıl belirlenir, hangi veri hangi evreye taşır
Evre, ataşman kaybının en fazla olduğu ara yüz bölgesine bakılarak belirlenir. Ölçüm yapılamıyorsa radyografideki kemik kaybı yüzdesi kullanılır. Diş kaybı sayısı evreyi tek başına yukarı taşıyabilir: periodontitise bağlı beş ve daha fazla diş kaybı, diğer bulgular ne olursa olsun tabloyu Evre IV’e çıkarır.
Karmaşıklık ölçütleri evreyi yükseltir ama düşürmez. Bir hastanın ataşman kaybı Evre II ile uyumlu olsa bile, 6 mm’lik cepler, dikey kemik defektleri ya da furkasyon tutulumu varsa evre III’e taşınır. Bunun nedeni tedavi gereksiniminin değişmesidir: bu bulgular yalnız kapalı küretajla yönetilemez.
Furkasyon, çok köklü dişlerde köklerin ayrıldığı bölgedir. Bu bölgeye kemik kaybı ulaştığında temizlik ulaşılabilirliği düşer ve dişin uzun dönem beklentisi değişir. Furkasyon tutulumu yatay sonda girişine göre derecelendirilir.
Evre IV’te tedavi planı periodontal sınırların dışına çıkar. Diş göçü, ön dişlerde açılma, çiğneme çöküşü ve 20’den az kalan diş, ortodontik ve protetik rehabilitasyonu gündeme getirir.
Derece yaşla birlikte neden hesaplanır
Derece, aynı miktarda yıkımın kaç yılda oluştuğunu sorar. Bu yüzden hesaplama kemik kaybı yüzdesinin hastanın yaşına bölünmesiyle yapılır.
Otuz yaşındaki bir hastada kökün üçte birine ulaşmış kemik kaybı ile altmış yaşındaki bir hastada aynı kayıp, aynı hastalık hızını göstermez. Birincisinde oran 1,0’ın üzerine çıkar ve tablo Derece C ile uyumludur; ikincisinde oran çok daha düşüktür.
Geriye dönük radyografi varsa hesap doğrudan yapılır: beş yıllık aralıkta 2 mm ve üzeri ataşman kaybı Derece C sayılır. Karşılaştırma yapılacak eski film yoksa dolaylı ölçüt kullanılır; biriken plak miktarı ile ortaya çıkan yıkım karşılaştırılır. Az plakla ağır yıkım varsa derece yükselir.
Derece hesabını değiştiren iki değiştirici vardır. Günde 10 adet ve üzeri sigara kullanımı ile kan şekeri kontrolü sağlanamamış diyabet, dereceyi doğrudan C’ye taşır. Bu iki başlık tedavi planının ilk basamağında ele alınır, çünkü düzeltilmedikleri sürece tedaviye verilen yanıt sınırlı kalır.
Yaygınlık tanımı ve molar-kesici örüntü
Tanı yazılırken evre ve derecenin yanına yaygınlık eklenir. Etkilenen diş sayısı toplam diş sayısının yüzde 30’unun altındaysa lokalize, yüzde 30 ve üzerindeyse jeneralize denir.
Üçüncü bir örüntü ayrı olarak adlandırılır: molar-kesici tutulum. Bu örüntüde yıkım birinci büyük azılar ile kesici dişlerde yoğunlaşır, diğer dişler görece korunur. Genç yaşta ortaya çıkması ve hızlı ilerlemesi nedeniyle çoğunlukla Derece C ile birlikte değerlendirilir ve daha sık kontrol gerektirir.
Yaygınlık bilgisi tedavi planının ölçeğini belirler. Lokalize tabloda bölgesel yaklaşım yeterli olabilirken, jeneralize tabloda ağız genelinde basamaklı tedavi ve daha kısa kontrol aralığı gerekir.
Gingivitis geri döner, periodontitis durdurulur
Diş eti iltihabında plak kaldırıldığında doku başlangıç durumuna döner. İnsan gönüllülerde yapılan deneysel plak birikimi çalışmalarının klasik bulgusu şudur: fırçalama bırakıldığında birkaç gün içinde iltihap bulguları başlar, temizlik yeniden başlatıldığında birkaç gün içinde geriler. Kalıcı bir iz kalmaz.
Periodontitiste tablo değişir. Kaybedilen alveol kemiği ve bağ dokusu ataşmanı, standart tedaviyle yerine konmaz. Belirli defekt anatomilerinde rejeneratif cerrahi ile sınırlı kazanç elde edilebilir; bu, her defekte uygulanabilen bir yaklaşım değildir.
Hastalığın durdurulduğunu söyleyebilmek için tanımlı bir hedef vardır. Avrupa Periodontoloji Federasyonu’nun 2020 tarihli S3 düzeyi kılavuzunda periodontal stabilite üç ölçütle tanımlanır: sondalama derinliğinin 4 mm ve altında kalması, 4 mm’lik bölgelerde sondalamada kanama bulunmaması, ağız genelinde kanama oranının %10’un altına inmesi.
Bu hedefe ulaşmış bir hasta iyileşmiş sayılmaz, kontrol altında sayılır. Destekleyici bakım bırakıldığında yıkım yeniden başlayabilir; bu yüzden periodontitis tanısı almış kişilerde kontrol aralığı yaşam boyu sürdürülen bir izlem programına dönüşür.
Tedavi basamakları ve yeniden değerlendirme takvimi
Kılavuz tedaviyi dört basamakta yürütür ve her basamaktan sonra ölçüm tekrarlanır.
- Birinci basamak: davranış değişikliği, diş eti üstü plak kontrolü, risk faktörlerinin ele alınması. Sigara, diyabet ve fırçalama tekniği bu basamağın konusudur.
- İkinci basamak: diş eti altı enstrümantasyon. Cep içindeki biyofilm ve diş taşı el aletleri ya da ultrasonik cihazlarla uzaklaştırılır. Basamak sonunda 6-8 hafta beklenir ve ölçümler yenilenir.
- Üçüncü basamak: yeniden değerlendirmede hedefe ulaşmayan bölgelerin ele alınması. Derin ceplerde cerrahi erişim, uygun defektlerde rejeneratif yaklaşım gündeme gelir.
- Dördüncü basamak: destekleyici periodontal bakım. Kontrol aralığı risk profiline göre üç ile altı ay arasında belirlenir.
Diş eti iltihabında bu şemanın yalnız birinci basamağı ve gerekiyorsa diş eti üstü temizlik yeterli olur. Süreç diş eti iltihabı sayfasında ayrıntılı anlatılıyor. Ataşman kaybı saptandığında plan periodontitis tedavisi kapsamına geçer ve diş eti altı enstrümantasyonu içerir. Her iki durumda da başlangıç noktası diş taşı temizliği ile plak tutulumunun kırılmasıdır.
Yeniden değerlendirme takvimine uyulması, tedavinin başarısını belirleyen ölçülebilir değişkenlerden biridir. Altı ile sekiz haftalık bekleme süresi doku iyileşmesinin tamamlanması için gerekir; daha erken yapılan ölçüm gerçek sonucu göstermez.
Aynı ağızda iki tanı bir arada bulunabilir mi
Bulunabilir. Bir hastada bazı bölgelerde ataşman kaybı yokken yalnız iltihap görülebilir, başka bölgelerde derin cep ve kemik kaybı bulunabilir. Bu yüzden tanı diş diş değil, ağız genelinde ve bölgesel bulgularla birlikte yazılır.
Ayrı bir durum da tedavi görmüş hastalarda ortaya çıkar. Periodontitis tedavisi tamamlanmış ve stabilite sağlanmış bir ağızda yeniden plak birikirse enflamasyon geri gelir. Bu tabloya azalmış periodonsiyumda diş eti iltihabı denir. Hasta hâlâ periodontitis hastasıdır ve risk grubundadır; kontrol aralığı sağlıklı bireydekiyle aynı tutulmaz.
Diş eti iltihabının her zaman plak kaynaklı olmadığı da eklenmelidir. Hormonal değişiklikler, ağız solunumu, bazı ilaç sınıflarının yol açtığı diş eti büyümesi ve beslenme eksiklikleri tabloyu değiştirir. Bu durumlarda plak kontrolü tek başına yeterli yanıt vermez ve altta yatan neden araştırılır. Değerlendirme için randevu sayfasından muayene planlanabilir.
Sık sorulan sorular
Fark ataşman kaybındadır. Diş eti iltihabında yıkım yumuşak dokuda kalır, birleşim epitelinin kök üzerindeki konumu değişmez ve tedaviyle tablo tümüyle geri döner. Periodontitiste bağ dokusu lifleri kopmuş, alveol kemiği rezorbe olmuştur ve bu kayıp kendiliğinden yerine gelmez. Ayrım sonda ölçümü ile radyografideki kemik seviyesine bakılarak yapılır.
Sağlıklı bir dişte sondalama derinliği 1-3 mm arasındadır. 4-5 mm arası bölgeler izlenir ve kanama varsa tedavi hedefi sayılır. 6 mm ve üzeri derinlik, 2018 sınıflamasında karmaşıklık işareti olarak değerlendirilir ve Evre III ile ilişkilidir. Ölçüm her dişin altı yüzeyinden alınır; tek bir noktadan okunan değer tanı için yeterli olmaz.
Plak kaynaklı diş eti iltihabında bulgular, düzenli plak kontrolüne geçildikten sonra genellikle bir ile iki hafta içinde belirgin şekilde geriler. Diş taşı varsa temizlik yapılmadan bu süre uzar. Üç haftayı aşan ve düzelmeyen iltihapta neden plak dışında aranır: diş eti altı taş, uyumsuz restorasyon kenarı, ağız solunumu, hormonal değişiklik ya da sistemik bir durum söz konusu olabilir.
Standart tedaviyle kaybedilen kemik geri gelmez; hedef yıkımın durdurulmasıdır. Belirli anatomiye sahip dikey kemik defektlerinde rejeneratif cerrahi ile sınırlı kazanç elde edilebilir, ancak bu her defekte uygulanabilen bir yöntem değildir. Yatay kemik kaybında rejenerasyon beklenmez. Tedavi başarısı, cep derinliğinin azalması ve kanamanın kesilmesiyle ölçülür.
Her diş eti iltihabı periodontitise ilerlemez, ancak periodontitis daima diş eti iltihabıyla başlar. İlerleyip ilerlemeyeceğini belirleyen etkenler arasında sigara, kan şekeri kontrolü sağlanamamış diyabet, bağışıklık yanıtındaki bireysel farklar ve plak birikiminin süresi sayılır. Bu nedenle iltihabın süresi uzadıkça izlem sıklaştırılır.
Evre hastalığın şiddetini ve tedavinin karmaşıklığını, derece ilerleme hızını gösterir. Evre I-IV arasında ataşman kaybı miktarı, kemik kaybı yüzdesi, diş kaybı sayısı ve cep derinliğine göre belirlenir. Derece A-C arasında kemik kaybı yüzdesinin yaşa oranıyla hesaplanır. Tanı üç bileşenle yazılır: yaygınlık, evre ve derece.
Sağlıklı bir diş etinde sondalamayla kanama beklenmez; kanama oranının %10’un altında kalması sağlık ölçütüdür. Fırçalarken gelen kanama çoğunlukla plak kaynaklı enflamasyonu gösterir. Kan sulandırıcı kullanımı, hormonal dönemler ve bazı hematolojik durumlar kanama eğilimini artırabilir. Kanamanın kendiliğinden gelmesi ya da uzun sürmesi ayrı bir değerlendirme gerektirir.
Destekleyici periodontal bakım aralığı risk profiline göre üç ile altı ay arasında belirlenir. Sigara içen, kan şekeri kontrolü zayıf, Derece C tanısı almış ve derin cepleri kalmış hastalarda aralık üç aya çeker. Stabilite ölçütlerini karşılayan ve risk faktörü bulunmayan hastalarda altı ay uygun olabilir. Aralığın uzaması, tedaviyle elde edilen stabilitenin kaybedilmesine yol açabilir.
Evet. Plak kaynaklı diş eti iltihabı ve erken evre periodontitis çoğunlukla ağrı olmadan seyreder; ilk fark edilen bulgu genellikle fırçalarken gelen kanama ya da ağız kokusudur. Ağrının olmaması hastalığın durduğu anlamına gelmez. Bu nedenle tanı, hastanın şikayetine değil, düzenli sonda ölçümü ile radyografik değerlendirmeye dayandırılır.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır
Buradaki bilgiler genel niteliktedir ve muayene yerine geçmez. Ağzınızdaki durumun değerlendirilmesi için Gürselpaşa Mahallesi’ndeki muayenehanemize başvurabilirsiniz. Bu sayfa Dt. Ahmet Can Kerimoğlu tarafından incelenmiştir.
Kaynaklar
- European Federation of Periodontology ve American Academy of Periodontology, Periodontal ve Peri-implant Hastalık ve Durumların Sınıflandırılması Dünya Çalıştayı Raporu (2018) Bağlantı
- European Federation of Periodontology, Evre I-III Periodontitisin Tedavisi S3 Düzeyi Klinik Uygulama Kılavuzu (2020) Bağlantı
- European Federation of Periodontology, Evre IV Periodontitisin Tedavisi S3 Düzeyi Klinik Uygulama Kılavuzu (2022) Bağlantı
- European Federation of Periodontology, Periodontitisin Birincil Önlenmesi ve Diş Eti İltihabının Yönetimi Uzlaşı Raporu (2015) Bağlantı
- American Dental Association, Oral Health Topics: Gum Disease başlığı (2024) Bağlantı
- Dünya Sağlık Örgütü, Küresel Ağız Sağlığı Durum Raporu (2022) Bağlantı
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. Tedavi süresi, uygunluk ve sonuçlar kişiden kişiye değişir. Kesin değerlendirme ağız içi muayene ve gerekli görüntülemeler sonrasında yapılır.