Diş eti kanaması hangi durumda vitamin eksikliğine, hangi durumda sistemik hastalığa işaret eder

Ayırıcı tanıyı yapan üç ölçüt vardır: kanamanın plak temizliğine verdiği yanıt, kanamanın ağız içindeki yaygınlığı ve basınç altında durma süresi. Plak kontrolü düzeltildikten sonra iki hafta içinde gerileyen, dişli bölgelerle sınırlı kalan ve birkaç dakikalık basınçla duran kanama lokal kaynaklıdır. Bu üç ölçütten herhangi biri sağlanmıyorsa değerlendirme ağız dışına taşınır. Kanamanın hangi koşullarda olağan sayıldığını diş eti kanaması normal mi yazısında ayrıca ele aldık; burada olağan sınırın dışına çıkan tablonun ayrımı yapılıyor.

Ayırıcı tanının başladığı yer: temizliğe verilen yanıt

Lokal kaynaklı kanamanın tek nedeni diş yüzeyindeki bakteri biyofilmidir ve bu kanamanın en belirgin özelliği tetiklenmeye bağlı olmasıdır. Fırçalarken, ip kullanırken ya da sert bir gıdayı ısırırken başlar, uyarı ortadan kalkınca kısa sürede durur.

Kanamanın miktar algısı ayrı bir tuzaktır. Tükürükle karışan az miktarda kan, lavaboda olduğundan çok daha büyük bir hacim izlenimi verir ve hasta bunu şiddet ölçüsü olarak kullanır. Değerlendirmede miktar değil, kanamanın süresi, tetiklenme biçimi ve ağız içindeki dağılımı esas alınır.

Bu tabloda yapılacak ilk iş tanı koymak değil, değişkeni sabitlemektir. Plak kontrolü iki hafta boyunca eksiksiz uygulanır ve varsa diş taşı temizliği yapılır. İki haftanın sonunda kanayan bölge sayısı belirgin düşmüşse ayırıcı tanıya gerek kalmaz. Düşmemişse sıradaki soru, kanamanın neden temizliğe yanıt vermediğidir. Bu noktada hem lokal hem sistemik nedenler aynı anda masadadır; ikisi birbirini dışlamaz. Cep temizliğinin kapsamını diş taşı temizliği sayfasında açıkladık.

Ayrımın ilk basamağı, tablonun gingivitis mi periodontitis mi olduğudur; ölçütleri diş eti iltihabı mı periodontitis mi yazısında sondalama derinliğiyle birlikte verdik. Sistemik nedene geçmeden önce bu ayrımın yapılmış olması gerekir, çünkü derin ceplerden gelen kanama sistemik bir hastalığa benzeyecek kadar inatçı olabilir.

İki ölçüt: yaygınlık ve süre

Yaygınlık ölçütü şudur. Lokal kaynaklı kanama yalnız dişlerin çevresinde, özellikle arayüz papillerinde görülür. Diş bulunmayan bölgelerde, damakta, yanak mukozasında ya da dil altında kanama ve morarma varsa kaynak plak değildir. Bu ayrım kolay uygulanır: ağzın diş taşımayan bölgelerine bakmak yeterlidir.

Süre ölçütü ise iki katmanlıdır. Birinci katman tek bir kanama atağının süresidir: temiz bir gazlı bezle uygulanan kesintisiz basınç altında kanama 10 dakikada durmuyorsa, bu tek başına değerlendirilmesi gereken bir bulgudur. İkinci katman tablonun toplam süresidir: düzeltilmiş plak kontrolüne rağmen 14 günü aşan kanama, lokal açıklamanın yetersiz kaldığını gösterir.

Üçüncü bir ölçüt tetiklenmedir. Hiçbir uyarı olmadan, uykuda ya da otururken başlayan kanama sistemik neden lehine yorumlanır ve öncelik sırasını değiştirir.

C vitamini eksikliğine bağlı kanama nasıl görünür

C vitamini, bağ dokusunun temel proteini olan kolajenin yapımında zorunlu bir kofaktördür. Eksikliğinde damar duvarını ve diş eti bağ dokusunu ayakta tutan kolajen ağı zayıflar; sonuç, küçük travmalarla bile kanayan ve şişkin bir diş etidir.

Dünya Sağlık Örgütü ve FAO’nun ortak vitamin-mineral gereksinimleri raporunda erişkin için önerilen günlük C vitamini alımı 45 mg olarak verilir. Bu miktar sıradan bir beslenme düzeninde kolayca karşılanır; klinik eksiklik, alımın uzun süre neredeyse sıfıra inmesini gerektirir. Belirtiler genellikle yetersiz alımın birinci ile üçüncü ayı arasında ortaya çıkar.

Diş eti bulgusunun ayırt edici yanı, yalnız dişli bölgelerde görülmesidir. Papiller şişkin, mor-kırmızı ve sünger kıvamındadır; hafif temasla kanar. Ağız dışında da bulgu vardır: kıl foliküllerinin çevresinde noktasal kanamalar, kıvrılmış kıllar, eklem ağrısı, halsizlik ve yara iyileşmesinde gecikme. Diş eti bulgusu tek başına duruyorsa ve beslenme öyküsü uzun süreli kısıtlama içermiyorsa C vitamini eksikliği olası tanı değildir.

Bu tablonun tedaviye yanıtı hızlıdır. Alım normale döndüğünde kanama ve şişlik günler ile birkaç hafta arasında geriler. Yanıtın hızlı olması, tanının doğrulanmasında da kullanılır.

C vitamini eksikliği ile hematolojik nedenin klinik farkları

Ölçüt	C vitamini eksikliğine bağlı kanama	Hematolojik nedene bağlı kanama
Başlangıç hızı	Haftalar içinde yavaş yerleşir	Günler içinde belirginleşebilir
Ağız içi dağılım	Yalnız dişli bölgelerde, papillerde yoğun	Dişli ve dişsiz alanlarda, damak ve yanak mukozasında da
Diş eti görünümü	Şişkin, mor-kırmızı, sünger kıvamında	Soluk zeminde noktasal kanama ve morluk; bazı tiplerde diş eti büyümesi
Tetikleyici	Fırçalama, çiğneme, hafif temas	Uyarı olmadan, kendiliğinden başlayabilir
Basınç altında süre	Birkaç dakikada durur	10 dakikalık basınca rağmen sürebilir
Ağız dışı bulgu	Kıl foliküllerinde kanama, kıvrık kıl, eklem ağrısı	Ciltte yaygın morarma, burun kanaması, halsizlik, tekrarlayan ateş
Plak temizliğine yanıt	Beslenme düzeltilince belirgin gerileme	Ağız temizliği düzelse de kanama sürer
Doğrulama yolu	Beslenme öyküsü ve plazma askorbat düzeyi	Tam kan sayımı ve periferik yayma

Tablonun en kullanışlı satırı dağılım satırıdır. Diş bulunmayan bölgelerde kanama ya da morarma görülmesi, tek başına, değerlendirmeyi kan tetkikine yönlendirmeye yeter.

Diğer vitaminler hakkında ne biliniyor, ne bilinmiyor

K vitamini, karaciğerde üretilen bazı pıhtılaşma faktörlerinin yapımında görev alır. Erişkinde beslenmeye bağlı K vitamini eksikliği seyrektir; daha çok emilim bozukluğu, karaciğer hastalığı ve uzun süreli bazı ilaç kullanımlarıyla birlikte görülür. Bu tabloda kanama ağızla sınırlı kalmaz.

D vitamini ile periodontal hastalık arasındaki ilişki üzerine yayın vardır, ancak eksikliğin diş eti kanamasına yol açtığını gösteren nedensellik ortaya konmuş değildir. Bu ilişkinin yönü ve gücü konusunda kesin bir şey söylemek mümkün değil; bilinmeyen bir alan olarak bırakmak, var olmayan bir bağ kurmaktan daha doğru.

Demir, B12 ve folat eksikliklerinde ağız bulguları görülür: mukozada solukluk, dilin düzleşmesi, dudak köşelerinde çatlak. Bunlar kanama nedeni değildir; ancak var olan bir diş eti iltihabının görünümünü değiştirir ve tabloyu karıştırır. Demir eksikliği anemisi saptanan bir hastada diş eti kanaması sürüyorsa, kanamanın nedeni ayrıca aranır.

Takviye kullanımının kendisi de bir değişkendir. Yüksek doz vitamin ürünleri ve bazı bitkisel karışımlar pıhtılaşmayı etkileyebilir. Bu nedenle kanamayla başvuran hastaya kullandığı tüm takviyeler sorulur; ürünlerin reçetesiz alınmış olması onları değerlendirme dışında bırakmaz. Takviye başlama ve bırakma kararı hekime aittir.

Kan sulandırıcı kullanan hastada ölçüt nasıl değişir

Antikoagülan ya da antiplatelet ilaç kullanan hastada kanama süresinin uzaması beklenen bir durumdur. Bu grupta ölçüt yumuşar: birkaç dakika yerine daha uzun süren, ancak basınçla sonunda duran kanama olağan kabul edilir.

Değişmeyen iki kural vardır. Birincisi, kan sulandırıcı ilaç hiçbir koşulda hasta tarafından kendi başına kesilmez ya da dozu değiştirilmez; bu karar yalnız ilacı reçete eden hekime aittir. İkincisi, ilaç kullanımı diş eti kanamasının tek açıklaması olarak kabul edilmez. Bu hastalarda da altta bir diş eti iltihabı bulunabilir ve ilaç yalnız kanamanın görünürlüğünü artırıyor olabilir. İltihabın kendisinin nasıl değerlendirildiğini diş eti iltihabı sayfasında anlattık.

Diş hekimliği işlemleri öncesinde ilacın kesilip kesilmeyeceği, işlemin kanama riskine ve hastanın pıhtılaşma değerlerine göre hekimler arasında kararlaştırılır. Rutin diş taşı temizliği ve dolgu gibi işlemler çoğu hastada ilaç kesilmeden yapılabilir.

Hematolojik hastalıkta ağız bulguları hangi kombinasyonla gelir

Bu başlığı sakin bir ölçütle okumak gerekir: diş eti kanaması yaygın bir bulgudur ve büyük çoğunluğu plak kaynaklıdır. Kan hastalıklarında ağız bulgusu tek başına gelmez; birlikte ve süreklilik gösteren bir belirti kümesinin parçası olarak görülür.

Bazı akut lösemi tiplerinde, özellikle monositer alt tiplerde, diş eti dokusuna hücre infiltrasyonu olur. Diş etleri şişer, rengi değişir ve kolayca kanar; ileri durumlarda büyüyen doku diş yüzeyini örtebilir. Trombosit sayısının düşmesi kanamayı ayrıca artırır; damakta ve yanak mukozasında noktasal kanamalar bu düşüşün göstergesidir. Genel kılavuzlarda kendiliğinden mukoza kanaması riski, trombosit sayısı belirgin şekilde düştüğünde artar; kesin eşik hastadan hastaya değişir.

Değerlendirmeyi yönlendiren kombinasyon şudur: uyarısız başlayan diş eti kanaması, dişsiz bölgelerde de görülen kanama ya da morarma, ciltte kendiliğinden çıkan morluklar, iki haftadan uzun süren halsizlik, açıklanamayan ateş, boyunda ya da koltuk altında lenf bezi büyümesi. Bu bulgulardan üçü ve daha fazlası aynı dönemde bir aradaysa, yapılacak iş bir tam kan sayımı istemektir.

Tek başına diş eti kanamasının bu tabloyu düşündürmesi için bir neden yok. Ölçüt, bulguların birlikteliği ve süresidir; tek bir bulgu üzerinden sonuç çıkarılmaz. Doğru adım, tanı üzerine düşünmek yerine ölçüm yaptırmaktır: hemogram basit, hızlı ve ulaşılabilir bir tetkiktir ve belirsizliği çoğu vakada tek seferde kapatır.

Kanamayı durdurma protokolü

Aşağıdaki sıra, evde uygulanabilir ve süre ölçütünü de içerir.

İlk adım kanayan bölgenin görülmesidir; kanamanın hangi dişten ya da hangi mukoza bölgesinden geldiği belirlenir. Temiz bir gazlı bez katlanır ve doğrudan o bölgeye yerleştirilir. Pamuk yerine gazlı bez tercih edilir, çünkü pamuk pıhtıya yapışır ve çıkarılırken kanamayı yeniden başlatır.

İkinci adım basınçtır. Gazlı bez 10 dakika boyunca kesintisiz bastırılır. Bu süre içinde bez kaldırılıp kontrol edilmez; her kontrol yeni oluşan pıhtıyı bozar. Sürenin saatle tutulması, kişinin tahminine bırakılmasından daha güvenilirdir.

Üçüncü adım kontroldür. 10 dakika sonunda kanama durmuşsa 24 saat boyunca çalkalama, sıcak içecek, emme hareketi gerektiren kullanım ve bölgeye dokunma yapılmaz. Kanama sürüyorsa yeni bir gazlı bezle ikinci bir 10 dakika uygulanır ve dışarıdan yanak bölgesine soğuk uygulama eklenir.

Dördüncü adım eşiktir. Toplam 20-30 dakikalık doğru basınç uygulamasına rağmen kanama sürüyorsa, kanama kendiliğinden başlamışsa ya da ağız dışında da kanama ve morarma varsa beklenmez ve aynı gün başvurulur. Ateş, halsizlik ya da yaygın morluk eşlik ediyorsa başvuru hastane koşullarına yapılır.

Kan sulandırıcı kullanan hastada bu protokol değişmez, yalnız süre uzar. Basıncın doğru noktaya uygulanması, sürenin uzunluğundan daha belirleyicidir; gazlı bez kanayan bölgenin üzerine değil de yanına konursa kanama saatlerce sürebilir. Bu nedenle bez yerleştirilmeden önce kanamanın çıktığı nokta belirlenir.

Kanayan bölgeyi fırçalamayı bırakmak bu protokolün parçası değildir. Temizliğin durması plağı artırır ve kanamayı derinleştirir; akut kanama durduktan sonra bölgeye yumuşak fırçayla dokunmaya devam edilir.

Hekim hangi tetkikleri ister

Muayenede önce ağız içi ölçüm yapılır: sondalama derinlikleri, kanayan bölge oranı, plak birikiminin dağılımı ve dişsiz bölgelerin durumu kaydedilir. Radyografi kemik seviyesini gösterir.

Ölçümler kanamayı açıklamıyorsa kan tetkikleri gündeme gelir. İlk sırada tam kan sayımı yer alır; hemoglobin, lökosit ve trombosit değerleri birlikte okunur. Gerekirse periferik yayma eklenir. Pıhtılaşma değerlendirmesi için INR ve aPTT istenebilir. Beslenme öyküsü uzun süreli kısıtlama içeriyorsa C vitamini düzeyi bakılabilir. Diyabet şüphesinde HbA1c değeri istenir.

Tetkik sonuçları normal çıktığında değerlendirme kapanmaz. Bu durumda kanamanın kaynağı büyük olasılıkla ağız içindedir ve gözden kaçmış bir birikim, taşkın restorasyon kenarı ya da derin bir cep aranır. Normal bir hemogram lokal nedenin dışlandığı anlamına gelmez; tersine, lokal nedeni yeniden ilk sıraya koyar.

Sonuçlar ağız dışı bir nedene işaret ediyorsa hasta ilgili uzmanlığa yönlendirilir ve diş tedavisi bu değerlendirmeyle birlikte planlanır. Ağız içi tedavi de aynı anda sürer: iltihap kaynağının temizlenmesi, sistemik neden ne olursa olsun kanamanın şiddetini azaltır. Muayene planlamak için randevu sayfasını kullanabilirsiniz.

Sık sorulan sorular