Aynı dişe ikinci kez kanal tedavisi yapılır mı

Aynı dişe ikinci kez kanal tedavisi yapılabilir; işlemin adı kanal tedavisi yenilemesidir ve ilk tedavinin sonuç vermediği dişlerde önce denenen seçenektir. Asıl karar dişi kurtarmak ile çekmek arasında değil, kanala ağızdan yeniden girmek ile kök ucuna cerrahi olarak ulaşmak arasında verilir. Bu kararı belirleyen ölçüt ağrının şiddeti değil, kanal sistemine yeniden ulaşılıp ulaşılamayacağıdır.

Yenileme nedir, “ikinci kanal tedavisi” tam olarak neyi kapsar

Yenileme, kök kanalındaki eski dolgu maddesinin sökülmesi, kanal sisteminin yeniden şekillendirilip dezenfekte edilmesi ve boşluğun tekrar doldurulması işlemidir. Endodonti literatüründeki karşılığı ortograd retreatment, yani kanala dişin kronundan girilerek ulaşılan yenilemedir.

İlk tedaviden farkı giriş noktasında değil, girişten sonraki adımdadır. Hekim önce kronu kapatan dolguyu ya da kaplamayı kaldırır, sonra kanaldaki güta perkayı, kanal patını ve varsa metal veya fiber postu çıkarır. Ancak bundan sonra asıl işe sıra gelir: ilk tedavide bulunamamış kanal ağızlarının aranması ve kanalın tam boyuna kadar temizlenmesi.

Bu fark pratik bir sonuç doğurur. İkinci tedavi çoğu zaman ilkinden uzun sürer, çünkü hekimin temizlemeye başlamadan önce kaldırması gereken bir katman vardır. Tedavinin genel akışını kanal tedavisinin nasıl yapıldığını anlatan sayfada ayrı ayrı bulabilirsiniz; bu yazı yalnız tekrar durumunu ele alır.

İlk kanal tedavisi neden sonuç vermez

Başarısızlığın nedeni neredeyse her zaman kanal içinde kalan ya da kanala sonradan giren bakteridir. Bakteriyi orada tutan mekanizma beş başlıkta toplanır.

Bulunamayan kanal. Üst birinci büyük azının meziyobukkal kökündeki ikinci kanal (MB2) bunun en bilinen örneğidir. Kanal ağzı kalsifiye dokuyla örtülü olduğunda standart giriş kavitesinde gözden kaçabilir; temizlenmemiş o kanal enfeksiyonun kaynağı olarak kalır.

Kanal boyunun kısa bitirilmesi ikinci mekanizmadır. Kök ucuna 2 mm ve daha uzak biten bir dolguda, apikal bölgedeki doku ve bakteri yerinde kalır.

Üçüncüsü dolgunun kendi kusurudur: içinde boşluk bırakan ya da kanal duvarına tam oturmayan bir dolgu, bakteri için barınak bırakır. Dördüncüsü koronal sızıntıdır ve klinikte hafife alınır. Kanal kusursuz doldurulsa bile üstteki geçici dolgu haftalarca ağızda kalırsa, tükürük ve bakteri kanala yukarıdan ulaşır.

Beşinci grup kanal dışı nedenlerdir: dikey kök kırığı, kök ucunda yerleşmiş dirençli biyofilm, kist gelişimi, kanal içinde kırılmış alet ve perforasyon. Bu grubun bir kısmı yenilemeyle çözülmez. Hangi bulgunun hangi anlama geldiğini başarısız kanal tedavisi nasıl anlaşılır yazısında bulgu bulgu ayırdık.

Karar öncesinde hangi bulgular toplanır

İkinci tedavi kararı tek bir filme bakılarak verilmez. Muayenede toplanan beş bulgu, yenilemenin anlamlı olup olmadığını belirler.

Perküsyon ve palpasyon testleri ilk sıradadır. Dişe dikey yönde vurulduğunda alınan yanıt kök ucundaki iltihabı, diş etinden parmakla bastırıldığında alınan yanıt ise yumuşak dokudaki yayılımı gösterir.

İkincisi cep derinliği ölçümüdür ve dikey kök kırığı ayrımında belirleyici olur. Diş çevresinde ölçülen derinlikler benzer seyrediyorsa periodontal bir tablo düşünülür; buna karşılık tek bir noktada aniden derinleşen dar bir cep, kök boyunca uzanan bir kırık hattının klasik işaretidir.

Üçüncüsü fistül ağzının izlenmesidir. Diş etinde drenaj yapan bir açıklık varsa, içine ince bir güta perka konu yerleştirilip film alınır; konun ucu kaynağın hangi kökte olduğunu gösterir.

Dördüncüsü radyografik değerlendirmedir. Tek bir periapikal film çoğu vakada yetmez, farklı açılardan alınan ikinci bir film kökleri üst üste binmekten kurtarır. Kırık alet, perforasyon şüphesi ve karmaşık kök anatomisinde üç boyutlu görüntüleme kararı değiştirebilir.

Beşincisi ve en çok atlanan bulgu restore edilebilirliktir. Kanal ne kadar iyi temizlenirse temizlensin, üzerine oturtulacak restorasyonun kavrayacağı sağlam doku yoksa tedaviye başlamak anlamlı olmaz. Bu değerlendirme diş eti seviyesinde kalan duvar yüksekliği ölçülerek yapılır.

Beş bulgu bir araya geldiğinde karar çoğu zaman kendiliğinden netleşir. Eksik bir bulguyla verilen karar ise iki yönde de hata üretir: kurtarılabilir bir diş çekilir ya da kurtarılamayacak bir dişe aylar harcanır.

Yenileme mi cerrahi mi: karar eşiği

Karar tek bir soruyla başlar. Kanal sistemine ağızdan yeniden ulaşılabiliyor mu? Ulaşılabiliyorsa ilk tercih ortograd yenilemedir, çünkü enfeksiyonun kaynağı kanalın içindedir ve kaynağa doğrudan gidilir. Ulaşılamıyorsa gündeme apikal rezeksiyon gelir.

Bulgu	Ortograd yenileme	Cerrahi seçenek	Kararın gerekçesi
Kanal dolgusu kısa bitmiş, kanal açık	Uygun	Gerekmez	Kaynağa kanal içinden ulaşılıyor
Dolguda boşluk var, kanal geçilebiliyor	Uygun	Gerekmez	Yeniden şekillendirme ve dezenfeksiyon mümkün
MB2 gibi atlanmış kanal şüphesi	Uygun	Gerekmez	Atlanan kanal ancak koronal girişle bulunur
Kanalda kırık alet, ötesine geçilemiyor	Sınırlı	Değerlendirilir	Apikal üçlüdeki alet bypass edilemiyorsa kök ucu cerrahisi kalır
Uzun metal post var, söküm kök kırığı riski taşıyor	Riskli	Öncelikli	Post söküm kuvveti dentini zayıflatabilir
Yenileme yapılmış, lezyon 2 yılda küçülmemiş	Tekrarı sınırlı	Öncelikli	Kanal içi kaynak temizlenmiş, sorun kök ucunda
Kök ucunda kist şüphesi taşıyan büyük radyolusensi	Tek başına yetersiz	Gerekli	Lezyonun çıkarılması ve histopatolojik inceleme gerekir
Dikey kök kırığı doğrulanmış	Uygun değil	Uygun değil	Kırık hattı temizlenemez, prognoz kötüdür
Kök perforasyonu koronal üçlüde	Uygun (onarımla)	Genellikle gerekmez	Perforasyon biyouyumlu siman ile kapatılabilir

Tabloyu tek satıra indirgemek gerekirse: kanal içi kaynaklı sorunlar kanal içinden, kanal dışı ve ulaşılamayan sorunlar cerrahi olarak çözülür. İki yöntemin rekabet etmesi gerekmez; sıraları farklıdır.

Kırık alet, perforasyon ve kök kırığı şüphesi olan vakalarda iki boyutlu film karar için yetmez. Bu durumlarda dental tomografi ile kökün üç düzlemde incelenmesi, gereksiz bir cerrahiyi ya da gereksiz bir çekimi engelleyebilir.

Ortograd yenileme seansta nasıl ilerler

İşlem, dişin lastik örtü ile izole edilmesiyle başlar. İzolasyon burada ekstra bir ayrıntı değildir: kanal yeniden açıldığında tükürüğün kanala girmesi, tedavinin ikinci kez başarısız olmasının en kolay yoludur.

Sonraki adım eski restorasyonun kaldırılmasıdır. Kaplama varsa çoğunlukla kesilerek çıkarılır ve yeniden kullanılamaz; bu, hastanın önceden bilmesi gereken bir maliyet kalemidir.

Post varsa ultrasonik uçlarla titreşim uygulanarak gevşetilir. Bu aşamada acele edilmez, çünkü postun zorlanması kök kırığına yol açabilir.

Kanal dolgusu ısı, çözücü ve döner aletlerin birlikte kullanımıyla uzaklaştırılır. Kanal duvarında kalan pat artıkları irrigasyon sırasında çözülür. Kanal boyu apeks bulucu ile ölçülür ve radyografiyle doğrulanır; ilk tedavideki kısa bitirme hatası genellikle burada düzeltilir.

Dezenfeksiyon aşamasında sodyum hipoklorit çözeltisi, kanal içinde aktive edilerek kullanılır. Kalan mikroorganizma yükü yüksekse kanala ara seans ilacı olarak kalsiyum hidroksit yerleştirilir ve diş geçici olarak kapatılır. Son seansta kanal yeniden doldurulur ve dişin üstü kalıcı olarak kapatılır.

Kaç seans süreceği vakadan vakaya değişir; seans sayısını neyin belirlediğini kanal tedavisi kaç seans sürer yazısında ayrıntılı ele aldık.

Apikal rezeksiyon hangi durumda gündeme gelir

Apikal rezeksiyon, kök ucunun yaklaşık son 3 mm’sinin cerrahi olarak uzaklaştırılması, çevredeki iltihaplı dokunun temizlenmesi ve kesilen kök ucunun biyouyumlu bir materyalle geriden doldurulması işlemidir. Kısaca kök ucu cerrahisi denir.

Bu yöntem yenilemenin alternatifi değil, yenilemenin yapılamadığı ya da yapılmasına rağmen sonuç alınamadığı durumların çözümüdür. Kanalın apikal kısmına aletle ulaşılamıyorsa, kaynak zaten kanalın son birkaç milimetresindedir ve o parça çıkarıldığında sorunun kendisi de çıkarılmış olur.

Cerrahinin sınırları da nettir. Alt büyük azıların köklerine ulaşmak, mandibular kanalın komşuluğu nedeniyle her vakada mümkün olmaz. Üst arka bölgede maksiller sinüs tabanı benzer bir sınır koyar. Dikey kök kırığı varlığında ise ne yenileme ne cerrahi işe yarar.

Dişin kurtarılamadığı durumlar

Her başarısız kanal tedavisi ikinci bir şansı hak etmez. Dört bulgu, yenileme kararını doğrudan devre dışı bırakır.

Birincisi doğrulanmış dikey kök kırığıdır. Kırık hattı kanal duvarından dış yüzeye uzanır, temizlenemez ve bakteri için sürekli bir yol kalır.

İkincisi restore edilemeyecek kadar sert doku kaybıdır. Kanal eksiksiz doldurulsa bile üzerine sağlam bir restorasyon oturtulamıyorsa, diş birkaç ay içinde aynı noktaya döner.

Üçüncüsü ferrule elde edilememesidir: kaplamanın kavrayacağı sağlam diş dokusu diş eti seviyesinin altında kalmışsa, kron kök oranı tedaviyi anlamsız kılar. Dördüncüsü ileri periodontal yıkımdır; kemik desteğini yitirmiş bir dişin kanalını temizlemek dişi ayakta tutmaz.

Bu dört durumun herhangi birinde tartışma diş çekimi ve sonrasındaki boşluğun nasıl kapatılacağı üzerine kayar.

İkinci tedaviden sonra iyileşme nasıl izlenir

İyileşmenin ölçüsü hastanın rahatlaması değil, radyografide kök ucundaki lezyonun küçülmesidir. Ağrının geçmesi tek başına kanıt sayılmaz, çünkü kronik lezyonlar sessiz seyredebilir.

Takip genellikle 6. ay, 1. yıl ve 2. yıl kontrolleriyle yapılır. Kemik dokusunun radyografide belirgin biçimde dolması aylar, bazı vakalarda yıllar alır; ilk altı ayda lezyonun aynı boyutta görünmesi tek başına başarısızlık anlamına gelmez. Değerlendirmede aranan şey yönelimdir: lezyon küçülüyor mu, sabit mi, büyüyor mu.

Aynı bölgede yeniden şişlik, fistül ağzı ya da ısırmada hassasiyet ortaya çıkarsa takip tarihi beklenmez. Bu bulgularla randevu sayfası üzerinden kontrol planlanması, iki yıllık takvimin ortasında bile geçerlidir.

Başarı oranı hakkında dürüst çerçeve

Yenileme tedavisi için tek bir başarı yüzdesi vermek yanıltıcı olur ve bu sayfada bilinçli olarak verilmemiştir. Nedeni şudur: yayımlanmış çalışmalar başarıyı farklı tanımlar. Bir kısmı hastanın şikâyetinin geçmesini, bir kısmı radyografide lezyonun tamamen kaybolmasını, bir kısmı da dişin ağızda kalmaya devam etmesini ölçüt alır. Aynı vaka, seçilen tanıma göre başarılı ya da başarısız sayılabilir.

Klinik olarak söylenebilecek şey daha dar ve daha güvenilirdir: yenileme tedavisinden beklenen sonuç, ilk kez yapılan kanal tedavisinden beklenen sonuçtan daha düşüktür. Fark, kanalın bir kez enfekte olmuş ve bir kez şekillendirilmiş olmasından kaynaklanır. Sizin dişiniz için anlamlı olan tahmin, kaç kanalın açık olduğu, lezyonun boyutu ve dişte kalan sağlam doku miktarı görüldükten sonra yapılabilir.

Tedavi tamamlandıktan sonra dişin üstünün nasıl kapatılacağı, ikinci tedavinin ömrünü doğrudan etkiler. Kanal tedavili dişte kırılma ve yeni çürük riskinin neden farklı işlediğini kanal tedavisi görmüş diş çürür mü yazısında ayrı ayrı anlattık. Yenileme işleminin klinikte nasıl planlandığını ise kanal tedavisi yenileme sayfasında bulabilirsiniz.

Sık sorulan sorular