Sinüzit üst arka dişlerde gerçek bir ağrı yapar ve bu ağrı sık sık çürük sanılır. Ayrımın ilk basamağı ağrıyan diş sayısıdır: sinüs kaynaklı tabloda aynı taraftaki birden çok üst azı ve premolar aynı anda hassaslaşır, pulpa kaynaklı tabloda hassasiyet tek dişte toplanır. Kesin ayrım klinik testlerin ardından radyolojiyle yapılır.
Maksiller sinüs tabanı ile üst azı kökleri arasındaki mesafe
Maksiller sinüs, üst çene kemiğinin içindeki hava boşluğudur ve tabanı üst arka dişlerin kök uçlarına oturur. Bu mesafe kişiden kişiye ve dişten dişe değişir. Bazı kişilerde araya birkaç milimetrelik kemik girer; bazılarında kalınlık bir milimetrenin altına iner ve kök ucu yalnız ince bir mukozayla sinüsten ayrılır. Bir bölüm kişide kök doğrudan sinüs tabanını iterek boşluğun içine doğru çıkıntı yapar.
En sık bu komşuluğu kuran dişler üst birinci ve ikinci azılardır; üst ikinci premolar ve üst yirmilik de listeye girer. Üst kesici ve kanin dişlerin maksiller sinüsle komşuluğu yoktur, bu yüzden ön dişlerde hissedilen ağrının sinüs kaynaklı olması beklenmez.
Mesafe zamanla da değişir. Üst arka bölgede bir diş çekildiğinde sinüs boşluğu çekim boşluğuna doğru genişler; buna pnömatizasyon denir. Yıllar önce azı dişi çekilmiş bir hastada komşu dişin kökü ile sinüs tabanı arasındaki kemik, çekimden önceki kalınlığın altına inebilir. Aynı bölgeye implant planlanırken bu genişleme ölçülür.
Duyu tarafında ikinci bir ortaklık vardır. Üst arka dişlerin duyusunu taşıyan arka üst alveoler sinir ile maksiller sinüs mukozasının duyusunu taşıyan lifler, trigeminal sinirin aynı dalından, yani maksiller daldan (V2) çıkar. Aynı dalın taşıdığı iki bölgeden gelen uyarı beyin sapında aynı çekirdeğe girer. Yansımanın diğer yönleri diş ağrısı nereye vurur yazısında ele alınmıştır.
Beş ayırt edici test ve nasıl yorumlanır
Aşağıdaki beş test muayenede birkaç dakika sürer. Hiçbiri tek başına tanı koydurmaz; birlikte okunur.
| Test | Nasıl uygulanır | Sinüs kaynaklı yanıt | Diş kaynaklı yanıt |
|---|---|---|---|
| Öne eğilme | Hasta ayaktayken gövdesini öne eğer, başını dizlerine yaklaştırır ve 10-15 saniye bekler | Ağrı ve yüzde dolgunluk belirgin biçimde artar | Ağrıda anlamlı değişiklik olmaz |
| Hassasiyetin dağılımı | Aynı taraftaki üst premolar ve azılar tek tek yoklanır | Birden çok komşu dişte eşzamanlı hassasiyet | Hassasiyet tek dişte toplanır |
| Perküsyon | Ayna sapıyla dişin çiğneme yüzüne ve yan yüzüne hafifçe vurulur | Birden çok dişte hafif, künt, benzer şiddette yanıt | Tek dişte keskin ve sıçratıcı yanıt |
| Soğuk testi | Şüpheli dişe soğuk uyaran uygulanır, yanıtın süresi ölçülür | Kısa ve normal yanıt; uyaran kalkınca hemen geçer | 30 saniyeyi aşan yanıt ya da hiç yanıt alınamaması |
| Burun bulgusu sorgusu | Tıkanıklık, akıntı, koku alma ve baş pozisyonu sorulur | Tek taraflı tıkanıklık, geniz akıntısı, koku almada azalma | Burun bulgusu yoktur |
Tablonun okunma sırası soldan sağa değil, yukarıdan aşağıdır. Öne eğilme ile hassasiyetin dağılımı yönü belirler; soğuk testi ile perküsyon kaynağı doğrular; burun bulguları tabloyu tamamlar.
Öne eğilme testi: basınç neden ağrıyı artırır
Maksiller sinüsün dışarı açılan deliği, yani ostium, boşluğun tabanında değil iç duvarın üst bölümündedir. Drenaj bu yüzden yerçekimine karşı çalışır. Mukoza ödemlendiğinde ostium daralır, boşluk içinde birikmiş salgı ve hava basınç yapar.
Gövde öne eğildiğinde bu basınç sinüs tabanına, yani kök uçlarının bulunduğu bölgeye biner. Hasta ağrının arttığını, yüzünün dolduğunu ve zonklamanın belirginleştiğini tarif eder. Aynı mekanizma yatar pozisyonda ve sabah kalkışta da çalışır; sinüzitte ağrı sabahları daha ağırdır ve gün içinde hafifler.
Pulpa iltihabında ağrının seyri farklıdır. Yatınca artan zonklama pulpitte de görülür, ancak öne eğilmenin kendisi ağrıyı belirgin biçimde değiştirmez ve ağrı gün içinde sabit bir örüntü izlemez.
Tek diş mi, birden çok diş mi
Bu ayrım muayenenin en ayırt edici basamağıdır. Sinüs mukozasındaki iltihap, sinüs tabanına komşu bütün köklerin çevresine aynı anda baskı yapar. Ağrı bu yüzden bir bölgeye yayılır ve hasta hangi dişin ağrıdığını gösteremez; parmağını yanağına, elmacık kemiğinin altına koyar.
Pulpa kaynaklı tablo tersine ilerler. Başlangıçta ağrı yaygındır, çünkü pulpa dokusu konum bildirmez. İltihap kök ucuna geçtiğinde periodontal ligament devreye girer, bu doku basınç algılar ve hasta artık tek dişi gösterebilir. Bir hastanın tek dişi kararlı biçimde göstermesi, tabloyu diş lehine ağırlaştırır.
Ara bir durum vardır. Uzun süren maksiller sinüzitte üst arka dişlerde çiğnerken hafif rahatsızlık kalabilir, ancak bu his birden çok dişte ve künt niteliktedir.
Hastanın gösterdiği dişin her zaman kaynak olmadığını da hesaba katmak gerekir. Pulpa kaynaklı ağrı aynı taraftaki başka bir dişe yansıyabilir; en sık karşılaşılan yön alt azıdan üst azıya doğrudur. Bu yüzden üst arka bölgede ağrı tarif eden hastada alt arka dişler de muayene edilir. Yansımanın orta hattı geçmesi beklenmez, dolayısıyla muayene ağrının hissedildiği tarafla sınırlanabilir.
Soğuk testi ve perküsyon: iki yanıtın anlamı
Soğuk testi pulpanın canlı olup olmadığını gösterir. Sağlıklı dişte yanıt kısadır ve uyaran kalktığı anda söner. Otuz saniyeyi aşan, uyaran kalktıktan sonra da süren ağrı geri dönüşsüz pulpiti düşündürür. Hiç yanıt alınamaması pulpanın canlılığını yitirdiğini gösterir.
Sinüs kaynaklı tabloda soğuk testi normal çalışır. Diş canlıdır, yanıt kısadır ve uyaran kalkınca geçer. Bu tek bulgu, ağrının kaynağının pulpa olmadığını göstermeye çoğu kez yeter.
Perküsyonda fark niteliktedir, şiddetinde değil. Kök ucu iltihabında tek dişe vuruş keskin ve sıçratıcı bir yanıt verir. Sinüzitte aynı bölgedeki birkaç dişte künt, birbirine benzeyen, hastayı sıçratmayan bir rahatsızlık alınır.
Palpasyon testi tabloyu tamamlar. Elmacık kemiğinin altına ve sinüsün ön duvarına parmakla bastırıldığında ortaya çıkan hassasiyet sinüs lehinedir; kök ucuna denk gelen diş eti üzerinde sınırlı bir noktada alınan hassasiyet diş lehinedir.
Eşlik eden burun ve genel bulgular
Sinüzitin dişte başlamayan tarafı burundadır. Tek taraflı burun tıkanıklığı, geniz akıntısı, koku almada azalma, öksürüğün gece artması ve yüzde dolgunluk hissi tabloya eşlik eder. Ateş her hastada bulunmaz.
Zamanlama da ayırt edicidir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının çoğu 7-10 gün içinde geriler. Bulguların on günü aşması ya da düzelme başladıktan sonra yeniden ağırlaşması bakteriyel bir tabloya işaret eder. Diş kaynaklı ağrıda böyle bir üst solunum yolu öyküsü aranmaz; ağrı çoğu kez soğuk veya sıcak bir gıdadan sonra başlar ve giderek kendiliğinden ortaya çıkar hale gelir.
Antibiyotiklerin viral tablolarda yarar sağlamadığı ve gereksiz kullanımın direnç yükünü artırdığı, Dünya Sağlık Örgütü’nün antimikrobiyal direnç eylem planında tanımlanmış bir sorundur. İlaç seçimi ve süresi hekim kararıdır; hiçbir antibiyotik reçetesiz kullanılmamalıdır.
Muayenede toplanan bulguların karşılaştırması şudur.
| Bulgu | Sinüs kaynaklı tablo | Diş kaynaklı tablo |
|---|---|---|
| Ağrının niteliği | Künt, basınç hissi veren, bölgeye yayılan | Keskin, zonklayıcı, tek noktada toplanan |
| Gün içindeki seyir | Sabah ağır, gün ilerledikçe hafifler | Gece ve yatar pozisyonda ağırlaşır |
| Sıcak ve soğuk gıda | Ağrıyı belirgin biçimde değiştirmez | Ağrıyı başlatır ya da uzatır |
| Burun bulgusu | Tıkanıklık, geniz akıntısı, koku almada azalma | Yok |
| Süre örüntüsü | Üst solunum yolu enfeksiyonunun ardından, 10 günü aşan gidiş | Çürük ya da kırık öyküsüyle başlayan, giderek artan gidiş |
| Filmde beklenen | Sinüs tabanında mukoza kalınlaşması | Kök ucunda sınırlı kemik kaybı, derin çürük veya dolgu |
Odontojenik sinüzit: dişin sinüzite yol açtığı durum
Üçüncü bir olasılık vardır ve iki tabloyu birleştirir: kaynağı diş olan sinüzit. Kök ucundaki kronik enfeksiyon ince kemiği aşıp sinüs tabanına ulaştığında sinüs mukozası ikincil olarak iltihaplanır. Çekim sırasında sinüs tabanının açılması, kök ucu dolgu maddesinin sinüse taşması ve implant girişimleri de aynı sonuca yol açabilir.
Bu tablonun ayırt edici özellikleri şunlardır: bulgular neredeyse her zaman tek taraflıdır, burun akıntısı ve nefeste kötü koku belirgindir, tekrarlayan sinüzit atakları aynı tarafta yaşanır ve burun yönünde uygulanan tedaviye rağmen tablo tam düzelmez. Filmde sinüs tabanının kalınlaşması, kaynak dişin kök ucundaki kemik kaybıyla birlikte görülür.
Karar sırası burada değişir. Kaynak diş tedavi edilmeden sinüs tarafına yapılan tedavi kalıcı sonuç vermez; kaynağın ele alınması kanal tedavisi ya da cerrahi girişim anlamına gelir.
Kesin tanı radyolojiyle konur
Klinik testler yönü belirler, tanıyı film koyar. İlk basamakta çürük, derin dolgu ve kök ucundaki kemik kaybı periapikal ve panoramik röntgen ile aranır. Panoramik film sinüs tabanının genel hattını da gösterir, ancak üç boyutlu ayrıntı vermez.
Klinik bulgu ile iki boyutlu film çelişiyorsa ya da sinüs tabanı ile kök arasındaki ilişkinin ölçülmesi gerekiyorsa konik ışınlı bilgisayarlı tomografi devreye girer. Dental tomografi kök uçlarının sinüs içine çıkıntı yapıp yapmadığını, mukoza kalınlaşmasının hangi kökten kaynaklandığını ve iki boyutlu filmde kök gölgesinin ardında kalan kemik kayıplarını gösterir.
Filmde aranan iki ayrı bulgu vardır. Sinüs kaynaklı tabloda sinüs tabanı boyunca uzanan yaygın bir mukoza kalınlaşması görülür ve bu kalınlaşma tek bir kökle sınırlı değildir. Diş kaynaklı tabloda ise kök ucunda sınırları belli, o köke oturan bir kemik kaybı bulunur. İki bulgunun aynı filmde ve aynı bölgede birlikte görülmesi odontojenik sinüziti düşündürür.
Radyografi kararı gelişigüzel verilmez. American Dental Association ile ABD Gıda ve İlaç Dairesi’nin birlikte yayımladığı hasta seçimi ölçütleri, her film isteminin klinik bir soruya karşılık gelmesini ve radyasyon dozunun gerekli en düşük düzeyde tutulmasını tanımlar. Şikâyeti olmayan bir hastada rutin tomografi bu ölçütlerin dışındadır.
Hangi hekime önce gidilir
Ağrı üst arka bölgede toplanmışsa ve burun bulgusu yoksa ilk değerlendirme diş hekimindedir; çürük, kırık ve kök ucu iltihabı birkaç dakikada dışlanır. Burun tıkanıklığı, geniz akıntısı ve koku kaybı öndeyse kulak burun boğaz değerlendirmesi öne alınır.
İki tablo birlikte bulunabilir. Sinüziti olan bir hastada aynı anda çürük bir üst azı da olabilir; bu durumda iki tedavi paralel yürür. Tekrarlayan tek taraflı sinüzitte diş muayenesinin atlanması, tablonun aylarca sürmesinin sık nedenlerinden biridir.
Şu bulgular beklemeyi gerektirmez: yanakta ya da göz altında büyüyen şişlik, göz kapağında ödem, görmede bulanıklık, ateşle birlikte titreme, yutkunma güçlüğü. Bu durumlarda aynı gün başvurulur ve randevu talebi randevu sayfası üzerinden iletilir.
Sık sorulan sorular
Evet. Maksiller sinüsün tabanı üst arka dişlerin kök uçlarına oturur ve iki yapının duyusu trigeminal sinirin aynı dalı olan V2 tarafından taşınır. Sinüs mukozası ödemlendiğinde basınç kök uçlarına biner, hasta bunu diş ağrısı olarak algılar. Ağrı çoğu kez tek dişte değil, aynı taraftaki birkaç üst arka dişte birden hissedilir.
Genellikle aynı taraftaki iki ile dört üst arka diş birlikte hassaslaşır ve hasta hangisinin ağrıdığını gösteremez. Ağrı bölgeseldir, yanağa ve elmacık kemiğinin altına yayılır. Tek bir dişte toplanan, hastanın parmağıyla gösterebildiği keskin ağrıda kaynak sinüs değil pulpa ya da kök ucudur ve o diş ayrıca incelenir.
Maksiller sinüsün drenaj deliği iç duvarın üst bölümündedir ve boşaltım yerçekimine karşı çalışır. Gövde öne eğildiğinde biriken salgının basıncı sinüs tabanına, yani kök uçlarının bulunduğu bölgeye biner ve ağrı belirginleşir. Pulpa kaynaklı ağrıda öne eğilme tek başına anlamlı bir değişiklik yaratmaz. Test tek başına tanı koymaz, diğer bulgularla birlikte okunur.
Soğuk testi pulpanın canlılığını ölçer. Sinüs kaynaklı tabloda dişler sağlamdır, yanıt kısadır ve uyaran kalkınca hemen söner. Pulpa geri dönüşsüz iltihaplandığında ağrı uyaran kalktıktan sonra otuz saniyeden uzun sürer; pulpa canlılığını yitirdiğinde ise hiç yanıt alınmaz. Bu iki uçtan biri varsa ağrının kaynağı diştir.
İki olasılık öne çıkar. Birincisi, ağrının baştan beri diş kaynaklı olması ve sinüzitin aynı dönemde rastlantısal bulunmasıdır. İkincisi, sinüzitin kaynağının diş olmasıdır; bu durumda kaynak diş tedavi edilmediği sürece tablo tekrarlar. Her iki olasılıkta da üst arka dişlerin muayenesi ve kök ucu filmleri tekrarlanır.
İlk basamakta periapikal ve panoramik filmler yeterli olur; çürük, derin dolgu ve kök ucundaki kemik kaybı bu filmlerde görülür. Klinik bulgu ile film çelişiyorsa, kök ile sinüs tabanı arasındaki ilişki ölçülecekse ya da tekrarlayan tek taraflı sinüzit varsa konik ışınlı tomografi istenir. Film istemi klinik bir soruya karşılık gelmelidir.
Bulguların tek taraflı olması ilk ipucudur. Nefeste ve burun akıntısında kötü koku, aynı tarafta tekrarlayan ataklar ve burun yönünde uygulanan tedaviye rağmen tam düzelmeme tabloyu güçlendirir. Filmde sinüs tabanındaki mukoza kalınlaşması ile kaynak dişin kök ucundaki kemik kaybı birlikte görülür. Bu tabloda tedavi kaynak dişten başlar.
Hayır, ilaç yanıtına bakarak tanı konmaz. Antibiyotik bakteriyel bir sinüzitte de, kök ucu enfeksiyonunda da bulguları geçici olarak hafifletebilir; kaynağı temizlemediği için tablo tekrarlar. Gereksiz kullanım antimikrobiyal direnç yükünü artırır. İlaç kararı ve süresi hekime aittir, hiçbir antibiyotik reçetesiz kullanılmamalıdır.
Maksiller sinüs yalnız üst çene kemiğinin içindedir ve alt dişlerle komşuluğu yoktur. Alt dişlerde hissedilen ağrının maksiller sinüzitle açıklanması beklenmez. Alt çene ağrısında öncelikle pulpa ve kök ucu kaynaklı tablolar, yarı gömülü yirmilik dişler, çene eklemi bozuklukları ve çiğneme kası ağrıları değerlendirilir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır
Buradaki bilgiler genel niteliktedir ve muayene yerine geçmez. Ağzınızdaki durumun değerlendirilmesi için Gürselpaşa Mahallesi’ndeki muayenehanemize başvurabilirsiniz. Bu sayfa Dt. Ahmet Can Kerimoğlu tarafından incelenmiştir.
Kaynaklar
- American Dental Association (ADA) ve ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), Dental Radiographic Examinations: Recommendations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure, 2012. Bağlantı
- Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Global Action Plan on Antimicrobial Resistance, 2015. Bağlantı
- Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Global Oral Health Status Report, 2022. Bağlantı
- American Dental Association (ADA), Antibiotic Use for the Urgent Management of Pulpal- and Periapical-Related Dental Pain and Intraoral Swelling klinik uygulama kılavuzu, 2019. Bağlantı
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve kişiye özel tedavi planının yerine geçmez. Tedavi süresi, uygunluk ve sonuçlar kişiden kişiye değişir. Kesin değerlendirme ağız içi muayene ve gerekli görüntülemeler sonrasında yapılır.